本报讯 为切实维护医保基金安全，海口市医保局近日发布公告公开征集医保基金管理突出问题线索，重点针对定点医疗机构、定点零售药店、参保人员、职业骗保人、医保行政部门及医保经办机构等六大主体，全面排查43项违法违规行为。

　　严查虚假住院与过度诊疗

　　针对定点医疗机构的线索包括：通过车接车送，提供免费吃喝、免费体检，赠送礼品、返还现金等方式，诱导无住院需求的参保人虚假住院骗保；通过给予人头费、奖励提成等方式，拉拢介绍病人虚假住院骗保；与养老、康复、护理机构等勾结，诱导无住院需求的供养老人、康复人员、失能人员虚假住院骗保；聚敛参保人医保凭证，通过空刷套刷等方式骗保；雇佣无资质人员冒用他人名义开展诊疗活动骗保；伪造篡改CT、X线、核磁共振、超声等医学影像资料和临床检验检查报告骗保；通过编造麻醉记录、手术记录、理疗记录等方式，虚构诊疗服务项目骗保；通过伪造编造医嘱、处方，篡改药品进销存记录，虚假开具药品耗材等骗保；将自费整形美容类项目串换为医保目录内项目收费骗保；重复收费、分解收费、超标准收费、过度诊疗、串换医疗项目或药品耗材等违法违规使用医保基金问题。

　　严防处方伪造与药品回流

　　针对定点零售药店的线索征集重点包括：通过私自印刷定点医疗机构空白处方，私刻医疗机构公章、医师个人签章等方式伪造药品处方骗保；与医药企业勾结伪造药品处方骗保；通过互联网医院平台，借助人工智能自动生成虚假处方骗保；敛聚参保人医保凭证，通过空刷套刷等方式骗保；将食品、保健品、生活日用品、化妆品等串换为药品骗保；组织本单位员工空刷套刷医保卡骗保；有组织前往其他单位、企业等，诱导员工非真实购药骗保；诱导或协助参保人购药后进行倒卖回流骗保；通过非法渠道采购“回流药”进行二次销售；诱导或协助他人冒名购药、超量购药。

　　严惩冒名就医与倒卖药品

　　针对参保人员的线索征集重点包括：将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用；重复享受医疗保障待遇；利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益；使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药的；通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的。

　　全链条打击“黑中介”与药贩子

　　针对职业骗保领域的线索征集包括：“黑中介”协助医院拉拢、诱导参保人员虚假住院骗保；药贩子倒卖“回流药”骗保；组织或参与空刷套刷医保基金，或骗取生育津贴、生育医疗补助等；组织或参与伪造处方、发票单据，伪造、篡改基因检测报告等病历资料骗保；协助非参保人骗取医保待遇资格。

　　严查监管失职与通风报信

　　针对医保行政部门线索征集重点直指监管失职行为：对群众反复举报的线索不核查或核查不实，监督检查中泄露敏感信息，对上级明确处理意见的案件不作为。

　　严控审核漏洞与制度缺陷

　　针对医保经办机构的线索征集重点涵盖：审核不严导致基金损失，协议管理松懈，业务办理推诿刁难，待遇认定违规操作，违规办理等待期人员待遇，定点准入审核不严，资金拨付审核漏洞等。记者 刘兵