（来源：天津日报）

转自：天津日报

　　日前，市海河医院呼吸与危重症科联合血管介入、呼吸内镜等多学科团队，为一位患支气管扩张40年、支气管病变复杂且危险的患者，精准实施支气管动脉栓塞和支气管镜下气管内血栓取出术，解除了患者支气管动脉血管中随时可能破裂大出血的“不定时炸弹”，并清除了支气管内大量陈旧性血栓和痰液，使多年严重阻塞的气管恢复了通畅的呼吸。据了解，市海河医院呼吸与危重症团队应用呼吸介入技术，将支气管动脉栓塞、支气管镜取栓止血等术式应用于多种病因引发的大咯血（24小时>500毫升或一次咯血量100毫升以上）治疗，极大地提高了大咯血急危重症病人的救治率，降低了咯血复发率。

　　年幼患病每天咳痰频繁咯血

　　胸部CT是确诊有效方式

　　病例：50岁的刘女士患支气管扩张已有40年。40年来，她觉得自己就像一个行走的“造痰机”，每天都要吐出大量黏痰。随着年龄增大，黏痰越来越难以吐出，每次咳痰都像在经历一场声嘶力竭的斗争，痰咳出来了，人也精疲力尽。近日，刘女士突然呕出少量鲜血，与以往痰中带血的经历不同，这次刘女士吃了几天止血药，出血并没有止住。连续3天呕出几口鲜血后，她来到市海河医院呼吸科就诊。该院呼吸与危重症科主任李莉接诊后，立即将刘女士收治入院。入院后强化CT检查明确了刘女士系支气管扩张症，并找到了引发出血的主要血管。在李莉主任的带领下，胡金苗副主任医师、张明园主治医师、徐松林主治医师团队立即对刘女士进行了全面详细的检查评估，要求刘女士严格卧床，同时给予抗炎、止血、吸氧等治疗。

　　医生的话：支气管扩张症（简称支扩）是一种常见的慢性气道疾病，是多种疾病导致气道结构破坏的共同终点，也就是说很多疾病都可能破坏气道结构并最终发生支扩。患者的主要症状是慢性咳嗽、咳大量脓痰和（或）反复咯血。“人的支气管好比一棵树的树干和树根，当‘树根’长期被炎症、感染或先天发育异常‘浸泡’，原本细长的支气管就会变得粗大、扭曲，这就是支气管扩张。当支气管‘变形’严重时，管壁上的血管也会受损或者被牵拉、侵蚀，变得异常脆弱并容易破裂，就会发生咯血。支扩患者发生危及生命的大咯血的概率很高，我们收治的大咯血患者超过一半是支扩患者。近年来支扩患病率已位列慢性气道疾病的第三位，在各年龄段均会发生，青少年患者也不罕见。”李莉主任说。

　　李莉主任说，可能导致支扩的病因有很多，其中下呼吸道感染是最主要的原因，特别是年幼时得过麻疹、百日咳等疾病的儿童、青少年，长期咳嗽咳痰要警惕支扩。一些肺部疾病如变应性支气管肺曲霉病、慢阻肺和哮喘也常与支扩共存，相互影响。“胸部CT检查是确诊支扩的有效方式。过去支扩的误诊率、漏诊率很高，大约1/4的患者都是在患病10年左右确诊。近年来支扩患者增多与CT普及有很大关联。目前可以通过高危人群筛查，实现支扩早发现早管理”李莉主任说。她建议以下高危人群适时进行支扩筛查：长期（超过8周）咳嗽、咳痰（特别是脓痰）、痰中带血，或者仅有反复咯血症状；慢阻肺频繁急性加重（≥2次/年），重症哮喘或哮喘控制不佳；慢性鼻窦炎等患者出现慢性咳痰或反复肺部感染时。

　　“支扩是难以治愈的疾病，对于大多数患者来说，疾病管理和治疗的目标是尽量减少和延长急性加重的次数和时间间隔。”李莉主任说。她提醒处于疾病稳定期的支扩患者，应每日体位引流、拍背排痰，必要时服用祛痰药物、抗菌药物。日常生活中要避免泡温泉、蒸桑拿、提重物和剧烈运动等。饮食上保证优质蛋白摄入，多饮水、多吃蔬菜水果，保持健康体重。季节交替时要避免感冒，推荐每年接种流感疫苗或肺炎链球菌疫苗。建议患者视病情每半年到一年在呼吸专科进行一次病情评估，并在医生指导下调整日常管理方案。一旦咳痰量增加、活动后胸闷憋气加重、持续发热要警惕支扩急性加重。出现少量咯血或痰中带血可以服用止血药，患侧位卧床，必要时冷敷患侧。当止血药作用不明显，持续出血或出血量增多时一定要及时就医。

　　支气管动脉变形“乱作一团”

　　介入栓塞堵住高风险血管

　　病例：刘女士左肺多发支扩并被大量黏液堵塞。左侧支气管动脉严重迂曲增宽。由于病程太久，她的左侧支气管动脉分出多个分支，且部分分支增粗至正常人的3到4倍，随时可能破裂发生危及生命的大咯血。由于患者病程长、支气管结构破坏严重，李莉主任组织超声介入、支气管内镜等多学科会诊，最终确定了先由介入科袁珑主任团队行支气管动脉介入栓塞术，栓塞异常增粗血管达到止血的目的，降低发生大出血的隐患。后续视病情实行支气管内镜气管廓清治疗，彻底清理刘女士支气管内沉积多年的痰栓等内容物。经过周密的术前准备，刘女士的支气管动脉介入栓塞术如期实施。手术从刘女士股动脉入路，袁珑主任在“乱作一团”的异常支气管血管中精准施治，对可能引发大出血的多个血管实施了栓塞，手术历时2.5小时顺利完成。

　　医生的话：“刘女士的病情复杂，发生严重病变的血管较多，这极大地增加了手术难度。值得庆幸的是治疗相对及时，未来大咯血的隐患会大幅降低。”袁珑主任说。据介绍，咯血是指喉及喉部以下呼吸道任何部位出血经口腔排出。不同于其他部位的出血，少量的咯血就可能堵塞气道，严重的可导致窒息危及患者生命。大咯血治疗不及时，病死率高达75%。临床上约16%的支气管扩张患者合并大咯血 。

　　袁珑主任说，“尽管咯血是非常严重的疾病症状，但并非电视剧里描述的一咯血人就没救了。一方面，咯血的病因非常多，不是只有肺部恶性肿瘤能引发咯血，支扩、肺结核等良性疾病都是咯血的主要病因。另一方面，现代医学技术通过基础治疗、药物、介入和外科手术等多学科合作，特别是支气管动脉栓塞术的成熟应用极大地提高了大咯血的救治率，不仅能有效救治大部分咯血病例，还能像刘女士这样及早干预最大限度降低大咯血隐患。支气管动脉栓塞术具有创伤小、止血效果好等优点，已广泛用于咯血治疗，尤其在大咯血紧急抢救中发挥着重要作用。”

　　据介绍，支气管动脉栓塞术是一种微创血管介入技术，它利用导管造影显示可能引起咯血的责任血管，经导管将栓塞材料定向注入责任血管，促进局部血栓形成达到止血目的，其即刻止血率可达70%至99%，可将大咯血的病死率降至13%至17.8%，是一种高效、可重复进行的介入诊疗技术。但该治疗操作相对复杂，对术者要求更高，目前能熟练掌握该项技术的介入医生并不多。袁珑主任团队在国内较早开展支气管动脉栓塞术治疗各种病因引起的咯血，至今已经累计完成3000多例病例。团队常年24小时待命，为咯血患者保驾护航。仅今年1月至7月就已完成230余例咯血患者的支气管动脉栓塞治疗。

　　袁珑主任提醒支扩等咯血相关疾病患者，以往认为冬季是咯血高发季，目前看来，天气炎热，血管扩张也易引发咯血。支扩、肺结核、肺部肿瘤等咯血相关疾病的患者要提高警惕，一旦出现头晕、胸闷憋气、咳嗽咳痰加重要及时到医院治疗。

　　大量血栓痰液堵塞支气管

　　气管镜强力疏通呼吸道

　　病例：支气管栓塞术后，刘女士回到病房，第二天就可以下地行走，支气管活动性出血得到了有效控制。但刘女士又出现了持续低烧，胸闷憋气夜间加重的症状，血氧、血压均有较大波动。胡金苗主任团队考虑到刘女士支扩病程长，CT显示支气管被大量黏液堵塞，并有多处痰栓影响呼吸通畅，加之此次出血量较大，支气管内很可能形成血栓并继发感染，立即联合气管镜团队为刘女士进行了全麻下支气管镜检查。内镜下，刘女士的支气管内虽已没有活动性出血，但左主支气管有大量陈旧血栓堵塞气道。医生们在内镜下用生理盐水反复冲洗，负压吸出血栓和大量脓性分泌物，终于使阻塞的气道恢复了畅通。支气管内镜治疗后，刘女士体温逐渐恢复正常，胸闷憋气的症状基本消失。在呼吸与危重症科赵培护理团队的精心护理下，刘女士各项生理指标明显好转。经过半个多月治疗和护理，刘女士终于康复出院。

　　医生的话：李莉主任说，气管镜检查是呼吸道疾病诊治的“利器”。气管镜是一种内窥镜检查，可以为呼吸道疾病的诊断和治疗提供直接的视觉信息。医生可以更准确地评估病变，并进行必要的介入治疗和生物标本采集。据了解，市海河医院呼吸与危重症医学科作为国家呼吸重点专科，该院内镜中心气管镜技术非常成熟，通过气管镜进行呼吸介入治疗已开展20余年，目前该院气管镜年手术量约为3000例，各项介入诊疗技术成熟，能够开展气管镜常规检查、活检、肺泡灌洗、气道肿瘤切除、气道狭窄球囊扩张、异物取出术、冷冻消融、支架置入等技术。“对于支扩患者来说，随着年龄增大，支气管内每天产生的大量分泌物很难靠自身力量排出体外，一些患者可以通过定期支气管镜检查来清除淤积的痰液，以减少痰液滞留带来的肺部反复感染情况。”李莉主任说。