转自：北京日报客户端

社区医疗中心将对老年慢性病人群按照“一般人群”“高风险人群”和“患病人群”的不同分类进行分级管理。近日，北京市地方标准《社区医疗中心老年慢病管理规范》在市市场监管局网站公开征求意见，意见征集将持续至6月28日。

征求意见的新标准提出，社区卫生服务机构应设立老年人慢病管理的部门或工作小组，成立为老年人提供系统化慢病管理的服务团队，团队成员需具备评估老年人慢性病风险，识别慢性病及其危险因素、提供个性化的慢病管理服务、使用信息化手段进行慢病管理等基本技能。

老年慢病管理都包括哪些内容？标准征求意见稿提出，社区卫生服务机构可以对老年人开展生活方式、患病情况、用药情况、家族史等情况调查，开展体格检查、辅助检查等收集基本健康信息；也可以对老年人进行生活自理能力筛查、抑郁状况筛查和营养状态筛查。根据监测内容，可以对老年人的基础情况、生理指标、功能水平、心理状况、营养状态、慢性病特异性指征进行综合分析，识别出一般人群、慢性病高风险人群、慢性病患者，评估主要健康问题及其影响因素，确定服务需求。随后，还可以针对监测内容及评估结果，结合个人健康需求，优先选择具有一种及以上危险因素指标的老年人进行干预及行为校正。例如，可以实施减盐、减油、减糖、健康口腔、健康体重、健康骨骼等相关活动，鼓励适量运动，控烟限酒；可以组织心理健康专家集中实施心理咨询和心理辅导，帮助老年人缓解焦虑、抑郁等心理问题。

疾病管理和用药指导是老年慢病管理的重要内容。其中，对患一种慢性病的老年患病人群，可以按照相关疾病防治指南或规范进行管理。而对多病共患的老年患病人群，应综合考虑患病情况和身体衰弱情况，研判对老年人影响较大、危险程度较高的疾病因素及身体衰弱因素，制定个性化的管理方案，包括用药指导，生活方式指导等。在进行用药指导时，应检查老年人的用药情况，包括药品的种类、剂量、使用方法等；为多病共存老年人提供药物重整服务，确保用药安全和有效。

正在征求意见的标准将老年慢性病人群划分为三类。符合慢性病风险处于平均或较低水平、常规体检指标无异常等条件的人群，被划入“一般人群”。而具有高血压、高血糖、吸烟或男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm等至少一个特征者，则被划入“高风险人群”。经过专业医疗机构诊断，患有一种及以上慢性病患者为“患病人群”。

不同分类的老年慢性病人群将分类进行管理。一般人群只需要进行监测、评估和健康教育；高风险人群还要接受危险因素干预、生活方式干预、营养评估与指导和心理健康咨询；患病人群则另需额外接受疾病管理。