中国经济时报记者 姜业庆

2月27日，由中国人寿再保险有限责任公司（以下简称“中再寿险”）、上海镁信健康科技集团股份有限公司（以下简称“镁信健康”）、波士顿咨询公司（以下简称“BCG”）联合编写，由南开大学-镁信健康精算科技实验室提供学术支持，共同研究形成的《中国创新药械多元支付白皮书（2025）》（以下简称《白皮书》）正式发布，多家保险公司和药企相关领导出席发布会。

《白皮书》指出，我国商业健康保险对于创新药械的保障进行了诸多有益的探索，形成了包括普惠保险、百万医疗险、中端医疗险、高端医疗保险，以及重疾险、带病体特病特药保险等产品在内的完善的产品保障框架，其中惠民保、百万医疗险通过特药目录覆盖院外创新药，支付规模合计约45亿元，占比达37%；重疾险为创新药械提供间接支付，支付规模约58亿元，占比约47%；企业补充医疗险在门急诊及住院责任中也为少量创新药械提供保障，支付规模合计约10亿元，占比约8%；高端医疗险通常不加限定的对所有医疗费用提供保障，对创新药械支付规模合计约1亿元，占比约1%；带病体特病特药保险面向特定患病群体，探索患者、保司及药企共担风险的支付模式，进一步降低患者对创新药械的自费负担，支付规模约9.6亿元，占比约8%。商业健康保险对于创新药械的保障初成体系，可以根据消费者保障需求和支付意愿提供不同层次的服务保障。

《白皮书》认为，多元支付在创新药械领域扮演不可或缺的角色。为了让更多患者能够使用创新药械，必须构建针对创新药械的多元支付机制，即需要存在不同的支付主体（个人、基本医疗保险、商业健康保险、互助、慈善捐赠等），不同主体依据各自的经营特征，以不同形式共同为患者分摊创新药械费用，降低患者的自费负担。

《白皮书》显示，随着我国创新药械市场规模持续扩大，2024年估算金额达到1,620亿元，同比增长16%，其中，医保基金支付约710亿元，占比44%；个人现金支付约786亿元，占比49%；商业健康保险支出约124亿元，占比7.7%。如果保持近年的增长势头，到2035年我国医药市场规模将超过3.4万亿元，随着创新药械的不断获批、集采仿制药替代等因素，假设创新药械占医药市场规模的比例在未来十年不断提升达到30%左右，则2035年创新药械市场规模将达到1万亿元。

《白皮书》认为，为了助力推进创新药械多元支付机制的发展，达到2035年预期目标，应提升商业健康保险覆盖面。多渠道筹资是扩大商业健康保险保费规模的有效手段，也是商业健康保险发挥支付能力的前提。

《白皮书》建议，第一，进一步从社会宣传教育、团体购买、个人税收政策等方面加强购买商业健康保险的政策支持。

第二，加强产品创新。升级现有商业健康保险产品的责任，进一步提升普惠健康险对创新药械的覆盖程度，重点关注带病体特病特药保险、门诊慢病保险、中端医疗险等增量市场的产品研发和供给。

第三，提升产品标准化。通过规范化流程形成行业统一的、满足不同人群多元化和差异化需求的商业健康保险药品目录，降低消费者的决策成本，为医药医疗产业和商业保险融合搭建合作桥梁。

此外，还要完善服务衔接、加强AI赋能服务运营以及加强产业融合。

《白皮书》强调，建立行业统一的商业健康保险药品目录是保险行业规范发展的必要举措。

为了能够让客户享有更广泛的用药选择权，实现商业健康保险市场标准化、规范化、专业化发展，商业健康保险药品目录体系的建设将成为保险行业一项重要且紧迫的任务。建立科学完善的目录体系、将更多药品纳入保障范围、明确各类保险产品的药品目录范围，药品目录体系应坚持全覆盖、多层次的原则。

商业健康保险药品目录管理应是一个动态调整的系统性工作。未来，此目录体系也将根据市场运行情况，不断深入细化，依据保障期限、险种类别、特定病种进行分类，甚至细化至医疗网络、地域差异等维度，并逐步将范围从药品延伸至医疗器械、康复护理、健康管理等领域，以适应和匹配不同地区消费者的医疗资源需求，助力构建更加灵活、可持续的商业健康保险体系。