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（来源：医学界）

转自：医学界

古镇不“古”！戴埠这家基层医院凭“筛防管康”领跑县域健康守护。

撰文丨张保富

来源丨县域和基层医声

地处苏浙皖三省交界的溧阳戴埠镇，宋元时便以“举善镇”之名载于史册。南山竹海的苍翠欲滴与御水温泉的氤氲热气滋养着这片土地，“太平锣鼓”的铿锵节奏传承着千年非遗文脉，更让这里成为名副其实的“世界长寿之乡”。谁能想到，在这座透着古韵与烟火气的小镇上，藏着一家打破传统认知的“硬核”基层医疗机构——溧阳市戴埠镇中心卫生院。

创建于上世纪50年代，这家医院从最初的小型诊所起步，如今已发展为占地30余亩、建筑面积20000平方米、开放120张床位的现代化医疗机构。作为“全国百佳乡镇卫生院”“江苏省示范乡镇卫生院”，它不仅在2024年8月顺利通过基层二级甲等医院评审，更凭着常州乡镇首家血透科、省级康复疼痛诊疗中心的硬核实力，默默守护着全镇5.2万居民及周边20万群众的健康。

在第七届“基医会”现场，戴埠镇中心卫生院院长史涛带着这份扎根古镇的健康答卷，向全场嘉宾揭秘：这家看似“藏”在深山古镇的基层医院，如何突破资源局限，以“筛、防、管、康”全链条服务为核心，走出一条独具特色的医防融合之路，成为县域基层医疗的领跑者。

早筛先行：

把“健康探测器”架到群众家门口

“慢病防治，早发现比任何治疗都重要。”史涛表示，过去，基层筛查面临设备不足、人员水平有限、居民参与意愿低等多重难题，很多慢性病患者等到症状明显时才就诊，早已错过最佳干预时机。

为破解这一困境，戴埠镇中心卫生院主动出击，把筛查阵地直接搬到群众身边。依托国家标准化代谢性疾病管理中心（MMC），医院打造了一站式筛查平台，血糖、血脂、血压、眼底检查等服务一站配齐，让居民不用跑远路就能完成全面检测。如今，平台已入组管理糖尿病、高血压患者1800余人，所有检测数据实时同步至14个村卫生室，实现信息共享无壁垒，村医在田间地头就能掌握村民的健康数据。

针对风湿免疫疾病早期症状隐匿、易被忽视的特点，医院没有因基层资源有限而退缩，反而主动对接上级优质资源，与南京鼓楼医院携手设立溧阳分中心。南京鼓楼医院孙凌云教授等知名专家每1至2月就会来院坐诊1至2天，让古镇居民在家门口就能享受到三甲医院专家的筛查服务，不少“沉默的病痛”在早期就被精准发现。

值得一提的是，医院将健康守护的触角延伸至青少年群体。该院组织专业团队为全市72所学校4至8年级的36152名中小学生开展脊柱健康筛查。对筛查出的脊柱侧弯高风险群体以及姿势不良的学生，团队进行系统评估、专业训练和持续跟踪，为每位孩子制定个性化矫正方案，用细致入微的服务为成长中的青少年筑牢健康防线。

如今，医院的年筛查量已从2024年的不足100人次跃升至2025年的9000人次，筛查覆盖面和精准度大幅提升，真正实现了“早发现、早干预”的防控目标。

科学防控：

让“健康密码”融入古镇日常

“医防融合的核心，是让健康管理跑在疾病前面，而不是等疾病发生了再去治疗。”史涛强调，基层医疗不仅要治病，更要教会群众如何防病。过去，基层健康教育常陷入形式化困境，宣传内容枯燥，“知信行”转化困难，居民听了讲座却难以落实到日常生活中。

为打破这一僵局，戴埠镇中心卫生院不走寻常路，用群众喜闻乐见的方式普及健康知识。医院创新推出体重管理大赛、“糖友活力操”“护心八段锦”等特色项目，把健康理念融入趣味活动中。在道德讲堂里，医护人员手把手教居民跳“护心八段锦”；在运动健康指导门诊，专业教练带着糖尿病患者练习“糖友活力操”；体重管理大赛更是吸引了48名居民参与，首次复测后就有11人如期达到减重目标，用实实在在的效果激发了居民的健康热情。

针对中老年群体高发的骨质疏松问题，医院专门开设骨松专科门诊，不仅提供专业的骨密度检测与骨折风险评估，还组织医护团队下乡开展骨松宣教和检查。自门诊开设以来，已累计筛查4093人次，发现骨量减少2093人、骨质疏松451人，其中78人主动来院接受规范干预。医院还组建了防跌倒训练营，通过实操课程教会老年人如何预防跌倒，让4000余名筛查对象掌握了科学防护技能。

在疫苗接种方面，医院积极响应上级《江苏省加速消除宫颈癌行动计划实施方案（2023一2030年）》，在2025年推出全市适龄人群九价HPV疫苗全程接种惠民项目，对进口九价HPV疫苗减免最后一剂次费用，按照“知情、自愿、自费”的原则实现愿接尽接，用实际行动为女性健康保驾护航。

线上线下联动的科普模式更是让健康知识无处不在。医院借助微信公众号、短视频平台定期推送慢性病防治、疫苗接种、健康生活方式等科普内容，线下则结合健康讲座、家庭医生签约咨询、专科医生下乡义诊等活动，把精准的健康知识送到田间地头、社区广场，让健康理念真正融入古镇居民的日常生活。

精准共管：

小医院牵出“大医疗”协作网

“基层医疗绝不是孤军奋战，只有整合上下资源，才能让群众享受到更优质的服务。”史涛强调，基层医院的核心优势在于贴近群众，但短板是优质医疗资源不足，而破解这一难题的关键在于构建上下联动的诊疗协作体系。

基于这一理念，戴埠镇中心卫生院创新建立了“家庭医生+上级专科医生+慢性病首席医师”的“三师共管”机制，搭配“市人民医院+乡镇医院+村卫生室”的三级协作体系，形成了全方位、多层次的健康管理网络。家庭医生负责日常健康监测、随访管理和需求对接，上级专科医生提供专业诊疗指导和疑难病例会诊，慢性病首席医师统筹制定个性化管理方案，三者分工协作、无缝衔接，让患者在家门口就能享受到分级诊疗服务。

为了让优质资源真正下沉，医院与溧阳市人民医院建立紧密医共体协作关系，共建内分泌专科病房，开通转诊绿色通道。上级医院的专科医生定期来院坐诊、查房、带教，不仅让复杂病例能够得到及时有效的救治，更通过“手把手”的教学提升了基层医护人员的诊疗水平。江苏省人民医院何畏教授等知名专家也定期来院义诊和坐诊，让古镇居民不用跑市区就能看上大专家。

每周六，医院都会组织专家团队下沉到14个村卫生室，开展义诊、复查与带教服务。专家们不仅为农村居民看病诊疗，还现场指导村医处理常见疾病、解读检查报告，通过传帮带的方式强化村医的专业能力。这种“送医下乡+现场带教”的模式，既解决了农村居民“就医远、看病难”的痛点，又让村卫生室成为健康守护的“第一道屏障”，实现了医疗资源的高效利用。

如今，这套精准共管模式已取得显著成效。2025年，医院的慢病规范管理率从2024年的58%提升至78%，高危人群干预率从35%提升至82%，血压/血糖控制率也大幅提高。

康复赋能：

让“术后生活”重拾品质与尊严

“治疗是基础，康复是关键。我们不仅要让患者活得久，更要让他们活得有品质、有尊严。”史涛说。慢性病患者的康复管理是医防融合的重要环节，也是提升患者生活质量的关键。过去，基层康复资源不足，很多患者术后只能在家静养，缺乏专业指导，康复效果不佳，甚至可能引发并发症。

作为省级农村区域性医疗卫生中心康复疼痛诊疗中心，戴埠镇中心卫生院整合了针灸、推拿、中药熏蒸、现代运动疗法等多种康复手段，为脑中风后遗症、颈肩腰腿痛、慢性病术后康复等患者提供个性化康复方案。医院的中医康复科凭借专业的技术和优质的服务，年康复诊疗量近8000人次，帮助众多患者恢复了肢体功能和生活自理能力。

针对行动不便的轻症患者，医院推出了中药茶饮、艾灸、穴位贴敷等简易居家康复服务，让患者在家也能持续进行康复训练。医护人员会上门指导患者及其家属正确操作方法，定期随访评估康复效果，及时调整康复方案，让康复护理融入日常生活。

为了实现全周期、无缝隙的康复管理，医院借助MMC全域管理平台和慢病管理App，实现了患者病情、检查结果、用药情况等数据的互联互通。医务人员通过系统实时掌握患者的康复进展，通过电话、网络、上门等多种途径进行定期随访，提供用药指导、饮食建议和运动规划，持续跟踪患者康复情况，有效降低了并发症风险。

在患者满意度调查中，医院的服务便捷性满意度、健康指导专业性、随访及时性等指标均在90%左右，综合满意度持续提升，充分体现了患者对康复服务的认可和信赖。

“医防融合没有终点，只有连续不断的新起点。”史涛说，戴埠镇中心卫生院的实践之路，既扎根于古镇“举善”的传统文脉，又紧跟现代医疗的发展趋势，用创新的理念、务实的举措和优质的服务，为县域基层医防融合提供了可复制、可推广的实践样本。

史涛表示，未来医院将继续深化信息化建设，拓展远程会诊服务，完善智慧健康管理系统，让智慧医疗为医防融合赋能；进一步加强人才培养和团队建设，提升医护人员的专业素养和服务能力；持续优化“筛、防、管、康”全链条服务，提升服务精准度与便捷度。

这家藏在千年古镇里的“健康尖兵”，将继续以守护群众健康为己任，让健康之花在古镇处处绽放，为建设健康溧阳、推进县域医防融合高质量发展贡献更大力量。