公立医疗机构是由各级人民政府举办的非营利性医疗机构，在我国医疗卫生服务体系中占主体地位。公立医疗机构因具备公益属性，其提供的医疗服务应严格执行政府价格主管部门核定的项目名称和收费标准。近几年，超标准收费、重复收费、分解项目收费、扩大范围收费等不执行政府指导价的价格违法行为在公立医疗机构频繁发生，既影响了医院的社会公信力，又加剧了群众的信任危机。由于公立医疗机构医疗服务项目繁多、专业性强，市场监管部门在查处过程中面临证据材料收集难、违法事实认定难、违法金额统计难等诸多问题。近日，四川省市场监管局综合执法稽查局从该省市场监管执法角度，以2023年和2024年两年查办的公立医疗机构价格违法案件为样本，结合对该省21个市（州）案件查办情况的调研，剖析查办此类案件面临的突出问题及原因，并提出相应对策。

案件查办情况分析

案件数量增长明显。两年来，四川省市场监管部门共查办公立医疗机构不执行政府指导价案件191件，罚款1981.96万元，没收违法所得7098.16万元。其中，2023年查办案件66件，罚没2801.7万元；2024年查办案件125件，罚没6278.42万元，案件数量和罚没金额分别较2023年幅长89%和124%。一方面，显示出当前医疗服务价格乱象依然突出，违法根源性问题未得到解决；另一方面，反映出市场监管部门近几年开展的各项医疗价格专项整治工作收效明显。

地区办案不平衡。从地区分布来看，17个市（州）市场监管部门共查办案件183件，其中100件案件集中在南充、凉山、雅安和广安4个市（州），占比达54.64%；而内江、遂宁、攀枝花和甘孜4个市（州）两年间未办理过该类案件。四川省市场监管局共查办8件案件，虽然数量仅占全省的0.9%，但8件案件在全省类案总罚没金额中占比达12%，案均查办力度更大，与省级行政执法部门的职能定位高度契合。

各类线索成案率差异大。从线索来源看，线索主要来源于监督检查、部门移送、上级交办和投诉举报4个渠道。其中，在监督检查中发现线索成案的案件最多，有103件，占比达53.93%；审计、医保、卫健等部门移送线索成案的案件次之，有66件，占比达34.55%；上级交办线索成案的案件位列第三，有19件，占比达9.95%；投诉举报提供线索成案的案件最少，仅有3件，占比达1.57%。受制于医疗服务行为的专业性，普通群众对该领域违法行为辨识难度大，相比之下，行政机关依职责开展的各类检查更能准确发现违法问题。

基层医疗机构问题频发。从违法主体看，乡镇卫生院案件数量居首位，有83件，占比达43.46%；县（区、市）级医院次之，有68件，占比达35.6%；市级及以上（含市级妇幼保健院）有14件，占比达7.33%。基层公立医疗机构特别是农村地区乡镇卫生院出现价格违法案件的频次更高。

违法成因分析

政策项目数量繁杂且不健全。《四川省医疗服务价格项目汇编（2022版）》中涉及医疗服务价格项目达7896条，每年新增和调整的项目数量超过10%，医务人员对众多价格项目内涵、定价原则、收费标准、范围界定等难以完全正确理解，执行中容易误用和误判，客观上造成医疗领域价格违法问题发生率较高。现行医疗服务价格政策中，绝大多数项目的内涵说明显示为空白或者只作简单化表述，同时针对新业态、新技术应用的价格政策明显滞后，导致在执法过程中不同部门之间、执法人员和监管人员等对项目内涵及收费规则的理解存在偏差，加大了监管执法风险。如川北地区将“超声雾化吸入”细分为3个收费项，而相邻省份仅设1项，异地就医患者易触发重复收费争议；微创手术等收费项目内涵边界模糊，实践中医院将机器人辅助手术分解为设备使用费、专家操作费等5个收费项，部分项目标准超出政策规定；线上问诊、药品配送等新业态监管政策滞后，存在模糊标价（如“会员费+服务费”嵌套）、大数据“杀熟”等问题。

医院内部价格管理不到位。部分医疗机构科室收入与人员收入挂钩，少数医务人员受利益驱动，会利用医患双方的信息不对称，以“专业性”掩盖违规操作行为。不少医疗机构管理层对价格管理思想认识不足、重视程度不高，并未按照《医疗机构内部价格行为管理规定》的要求建立完整有效的价格管理体系，内部价格行为监管“第一道防线”的作用不明显。医院普遍缺乏专职价格管理人员，忽视对价格法律法规、价格政策及配套措施的学习，收费管理制度不健全，财务系统构建不规范，医疗服务价格项目电子数据难获取且易篡改。如达州市渠县某医院开展患者日常生活能力评定并收费，但实际服务内容仅为护士对患者自理能力进行评估并填表签字确认；阿坝藏族羌族自治州某医院通过打捆收费99766人次，多收费用78万元。

传统手段难破技术壁垒。医疗服务行为专业性强，市场监管尤其是基层部门的执法人员专业技能和装备普遍不足，执法大多依赖传统方式，信息化、智能化手段运用不熟练，对关键证据难发现、难锁定，影响了案件查办的质效。重复收费是公立医疗机构最常见的违法行为之一，如收取牙周植骨术或引导性牙周组织再生术费用的同时收取牙龈翻瓣术费用、收取开髓引流术费用的同时收取局部浸润麻醉费用等。要发现这些问题，必须熟悉掌握临床诊疗技术规范，对照医疗服务价格项目内涵、患者病历检查报告、医嘱以及医院信息系统（HIS系统）数据等展开核查。鉴于违法问题专业性和隐蔽性较强，监管执法难度较大。

部门联动机制作用不明显。卫健、医保和市场监管部门部分职责相互交叉，部门间信息共享不及时，联合查处动力不足，大多从各自部门立场研究问题，监管未形成有效合力。现有医疗领域跨部门协作机制未发挥真正作用，涉及需职能部门配合或支持的问题，临时函告效果不佳，办案时效难保障。如达州市、自贡市开展的多部门联合检查，因与医保部门统计口径差异，导致数据整合失败率超35%；南充市市场监管部门反映，检查提取数据后，医保结算数据延迟3至6个月反馈；广元市市场监管部门反映，耗材进销存数据跨部门调取成功率不足20%。

信息不对称导致维权难度大。2023年至2024年期间，群众投诉举报成案率仅1.57%。由于专业技术壁垒、信息不对称，普通患者对医疗价格问题鉴别能力不强，加之缺少证据留存意识，即使事后发现收费违规，也难以提供有效的举证。部分医疗服务具有即时性，实际是否使用以及检查是否有必要等难以追溯及评定，患者权益边界模糊，维权难度进一步加大。如遂宁市某乡镇卫生院医生手写收费票据，导致对违规问题难追溯。

对策建议

市场监管部门应立足当前与长远，兼顾治标与治本，既要集中整治、严格执法，形成威慑；又要从政策法规、队伍建设、协作配合、信息建设等多个方面综合施策，建立健全长效机制，以维护医疗领域市场秩序、服务保障民生。

精细化构建规则体系。一是违法行为清单化。针对当前重复收费、过度诊疗、套餐收费、分解收费等高频违法行为，结合《医疗服务项目汇编》，制定《医疗机构常见违法行为清单》，分类整理各类常见违法行为违反的政策法规、具体表现形式及认定标准等，并实行动态更新，破除此类行为专业性过强，缺乏量化标准的问题。二是检查执法标准化。对当前监管执法中面临的裁量标准不统一、违法所得认定不同等问题，制定《医疗服务价格行为查处指南》，细化检查执法流程、方法，重点检查内容及裁量标准等，指导全系统以相对统一和规范的标准查处此类型案件。三是政策法规规范化。针对线上问诊、药品配送等新型业态，联合行业主管部门，加大对行业突出问题的分析研判，进一步完善行业管理政策法规，为监管执法提供更多依据和参考。

专业化赋能人才培养。一是行业专家智库化。聘请临床医学、电子取证等领域专家，组建医疗机构价格违法案件专家智库，构建专家库支撑体系。实行“案件会诊直通车”机制，针对疑难案件可适时邀请专家参与现场取证、靶向指导、会商研究等，形成相对稳定的专业力量，为监管执法提供有力的智力支持。二是梯次人才专业化。医疗机构价格违法案件查办需要医疗、电子信息、财会、法律等方面的综合性人才，系统内部可通过专业能力笔试、面试及实战演练等形式开展全省人才选拔，构建省、市、县三级人才库，参与重大要案办理、案件会商、跨区域交流执法等，突破部分地区人才匮乏瓶颈。三是业务培训精准化。针对当前案件查办的现实需要，以“学懂、弄通、业精”为原则培养人才，优化对培训方式、人员、课程设置等的精准设计，适时借鉴其他省份先进经验，提高人才培养的实用度和精准度。

体系化破除职责壁垒。一是协同共治体系化。省级层面与四川省卫生健康委员会、省医疗保障局打破部门壁垒，构建信息互通、资源共享、案件会商工作机制，通过多部门联合检查执法，形成专业支撑、人才补充、资源共建、行业共治的联动格局。二是信息交互具体化。定期组织相关部门共享“三张清单”，即异常收费清单（如CT费超区域均值50%机构）、高风险机构清单（3年被罚2次以上单位）、新型违法行为清单（基因检测欺诈等），对清单实施动态管理，对相关违法行为划定风险等级，实施分类处置，提高检查执法质效。三是“一案双查”常态化。推行“一案双查”机制，市场监管部门查处价格违法时，同步启动医保基金违规核查，对涉案金额超100万元案件，可通过行刑衔接机制申请经济犯罪侦查部门介入电子数据溯源，提高固证能力和线索转化率。

数字化规制隐蔽违法。一是省级监管集约化。建立全省智能监测全覆盖平台，与公立医疗机构医院HIS系统对接，实时比对付费标准与医保目录，实现违规项目自动锁存并预警。利用AI智能筛查，运用机器学习识别“套餐打包”，提高违法线索发现率。二是限制权限数字化。联合相关部门，针对公立医疗机构数据篡改、违法隐蔽等问题，要求二级以上医院在规定期限内开放HIS系统只读权限，拒配合者可考虑暂停或限制医保定点资格。三是云端备份立体化。建立公立医疗机构收费数据每日云端备份制度，督促乡镇卫生院、村卫生室等手写票据同步录入系统，实现数据可追溯，防止篡改灭失。

科学化清退惠及民生。一是分类退赔长效化。对于人均不超过10元的案件实行小额集中处理，由医疗机构按多收总额的130%缴入省退赔专户，委托第三方支付机构执行；对于大额医保，协调医保系统以结算款直接扣减方式办理退赔，缩短退赔周期。二是科学退赔透明化。对辖区影响大、涉及群众多的重大案件，联合纪检、卫健、医保等部门，分析研判舆情风险，共同制定退费方案，通过“微信（银行）转账+现金退款”等多种方式，实现多收价款应退尽退。三是结果备案实效化。通过病例号替代姓名方式，脱敏建立退赔结果备案制度，保护患者隐私，医疗机构须按要求提交含患者病例号及转账记录的退赔凭证，以确保退费实效。

（四川省市场监管局综合执法稽查局曾维娟 杨雪）

（责任编辑：王惠绵）