“季度清算后，最直接的感受就是清算压力小了，医保基金清算周期缩短了，资金回笼加快了，运行压力骤减了，”江苏省人民医院宿迁医院党委书记陈涛感慨道。

江苏省宿迁市自2024年7月探索医保基金季度清算机制以来，医保基金清算效率大幅提升，医疗机构资金垫付压力显著减轻，医保基金使用质效明显提高。

规范流程，让季度清算在阳光下运行

为解决医保基金年度清算周期长、医疗机构资金压力大的问题，宿迁市医保局建立季度清算机制，逐一明确季度预算额度确定、清算点值计算、清算数额确认等核心环节。

“季度清算就像把‘年终大考’变成‘单元测验’，推动医院从‘事后补救’转向‘事中控制’”，宿迁市医保局局长王冬梅打了个形象的比方。

通过规范流程，宿迁市促进了季度清算工作制度化、流程公开化、规则透明化。所有定点医疗机构在统一规则下一视同仁，确保了清算工作的公平公正。

技术赋能，打通效率提升快车道

宿迁市充分发掘医保信息平台潜力，为季度清算提供技术支撑。依托医保信息平台，集成特例单议评审子系统，将定点机构病例评审时间上从年度调整为月度，方式上从线下转变为线上，大大提升了清算效率。

“特例单议线下评审程序繁、成本高，我们一直在探索将评审移至线上”，宿迁市医保中心负责人王波表示，“目前该模块已嵌入医疗保障业务信息平台，实现所有病例的线上评审，清算效率显著提升”。

协同发力，构建闭环管理新机制

宿迁市医保部门畅通与定点机构的反馈和沟通渠道，定期对总额预算执行情况进行监测，按月形成分析报告，定期与医疗机构座谈提醒，按季发布医保数据，构建起“分析-监测-预警-调度”的闭环管理机制，推动了定点机构从“被动应付”到“主动管理”的转变。

“季度清算稳定了我们的管理预期，减少了盲目扩张冲动，通过加强过程管理，促进我们及时调整完善内部管理措施，提升医院精细化管理水平。经过一年的整改，医保偿付率从2023年的78.8%提升到2025年的99.9%”，泗阳县中医院院长宗良邢如是说。

成效显著，多方共赢格局形成

季度清算改革下，宿迁市医保基金运行质效改善明显。2023年至2025年1-9月，宿迁居民医保统筹支出项目发生额增幅从6.22%降至-10.43%，而居民本地住院偿付率从2024年上半年的72%稳步上升至2025年三季度的91.02%。

改革还带动了医疗服务升级。2023年至2024年，全市三四级手术占比从9.33%提高到10.27%，居民本地住院药占比从30.66%降至26.99%，2025年1-9月份又降至24.32%。

从“年终算总账”到“季度常清分”，宿迁的创新实践验证了医保基金管理改革的可行路径。“单元测验”式的季度清算，既是对医保基金管理的精细化探索，也是深化医改的有效实践。

它不仅提高了资金使用效率，更通过建立透明机制，让医疗机构在公平的规则下良性竞争，最终让参保群众享受到更优质的医疗服务。

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