“绩效直接砍半，主任医师税后年收入从20万元跌到12万元”，肇庆某县级医院负责人李响（化名）的话，道出了不少县域医卫人的无奈。更令人意外的是，当地县级直属医院的骨干也有不少“下沉”去考乡镇编——因为乡镇卫生院有一类财政托底，收入反倒比县级医院更高些。另一边，韶关某县级医院院长刘畅（化名）也向记者坦言：“十多年来，从来没感觉像今年那么难，医保控费、成本压缩，通过精细化管理维持收支平衡已算不错。”

　　县域医院医生收入“缩水”甚至“逆向流动”的现象，并非孤立存在。在医保基金“僧多粥少”、医疗服务价格调整的大背景下，这背后折射的不仅是医疗机构的生存压力，更是我国医共体建设深化、医保制度改革向深水区推进的必然阵痛，以及“医保保基本、多元需求靠社会”的医改路径日渐清晰的信号。

　　医务人员收入下降，县域医疗生存态势分化

　　今年以来，县域医疗逐渐呈现出“两极分化”的趋势。在肇庆、韶关等地，不少县级医院正经历“收入寒冬”。肇庆某县级医院不仅面临绩效腰斩，还要应对影像类收费大幅下调、检验类收费继续降价的压力，并须在11月底前结清对企业的历史欠款。

　　韶关某县级医院虽承担着近20万余人口的医疗服务，但医保单病种控费、DIP改革带来的市域内“内卷”，让医院“实际收入少了”，只能通过压缩行政后勤成本、提升服务含金量来“控本增效”。

　　患者端的变化也加剧了压力。“疫情几年，群众自诊自治能力增强，加上钱包捂紧，病人少了。”李响表示，即便县域内住院率已达86%，患者回流明显，但医院收益仍难提升。刘畅也反映，医院的门诊和住院量“平平过”，收入增长缺乏支撑。

　　但在惠州龙门县，情况却截然相反。作为紧密型县域医共体的典型，龙门县将县人民医院、中医医院、妇幼保健院整合为“一套班子”，统筹16个镇卫生院和154个村卫生站的资源。南方医科大学珠江医院龙门总医院院长支国舟对今年的运营颇有信心：“医院门诊量、住院量、手术量均正增长，四级手术增长近70%，1-10月外转患者回流正增长9.31%，医生收入总体呈上升趋势。”

　　同样身处县域，为何境遇如此不同？答案隐藏在医共体建设的深度与医保支付方式改革的落地效果中。龙门县医共体通过行政、人员、资源的统一调配，实现了医疗服务能力提升与患者的“内留”，医保基金的统筹使用也让资源配置更高效；而肇庆、韶关等地尚未形成成熟的医共体，在医保控费冲击下略显被动。

　　社会支付能力不足与医疗需求升级的矛盾

　　“医生收入下降，实质是群众高质量医疗需求与社会支付能力的矛盾。”广州市海森健康产业研究中心主任、广东省卫生经济学会专家咨询委员会副主委许崇伟的分析点破了县域医疗困境的本质。

　　医保基金的“紧平衡”是绕不开的现实。支国舟表示，龙门县总医院居民医保需依赖市政府统筹。2024年惠州市医保局给龙门总医院补偿了2000万。“僧多粥少”的情况在县域普遍存在，医保局只能“以收定支”，通过DRG/DIP（这是两种不同的医保付费模式，DRG是按标准套餐付费，而DIP是按动态评分付费）等支付方式改革控制成本，这直接传导到医疗机构的收入和医生绩效上。

　　支付方式改革并非“收入杀手”。许崇伟强调，医保基金“钱已支付出去，支付标准不同只影响医院间的分配，不影响总金额”，真正问题在于“总量不足”。我国医疗健康领域投入占GDP比重不足6%，而对应的是2024年中国人均预期寿命达到79岁，比2023年提升0.4岁，在53个中高收入国家中排第4位。近年来，群众医疗健康意识大幅提升，“有病必治”理念深入人心，医疗资源扩张与升级也推高了成本——每千人口床位数增加，高精尖设备与高水平医疗人才聚集，导致医疗卫生体系成本持续上升。受经济发展水平制约，社会支付能力未能同步提升。

　　医共体“强基层”与社会办医“补多元”是出路

　　面对困境，国家的医改政策早就给出了清晰的路径：以紧密型医共体“强基层、控成本”，以社会办医和商业保险“补缺口、满足多元需求”。

　　紧密型县域医共体正在成为摆脱基层医疗困境的关键载体。以新疆为例，当地全面推行医共体医保基金“总额预付、结余留用”，2025年已向基层支付结余资金逾7367.25万元。在此机制下，医共体对辖区居民健康负总责，结余资金可用于医务人员绩效、设备更新与健康管理，从根本上扭转医院“以药养医、以检增收”的传统路径，推动其从“管治病”转向“管健康”。

　　龙门县医共体的成功也印证了这一点。通过资源整合，龙门县总医院的优质技术下沉到乡镇，基层服务能力提升，既留住了患者，又让医保基金“用在刀刃上”，形成“患者回流－医院增收－医生获益”的良性循环。“2025年职工医保统筹基金收入1.8亿。居民医保基金收入为2.53亿，两项合计为4.33亿。”支国舟表示，按广东省医保局县域医保打包付费文件连续3年医保支出测算，再加上珠江医院托管共建吸引医保患者回流，2025年实行医保打包付费，龙门县总医院预计能有数百万元以上的结余。

　　与此同时，“医保保基本”的定位日益清晰，社会办医与商业保险的补充作用愈发重要。许崇伟指出，2010年出台的医改政策已探索委托具有资质的商业保险机构经办医疗保障服务，但目前发展仍较缓慢，多数人仅依赖基本医保，难以覆盖高端医疗需求。“未来，公立医院应聚焦‘保基本’，以适宜技术提供普惠医疗；民营医院需跳出‘争抢基本医保’的框架，发展高端医疗，与商业保险深度融合，满足群众多元化需求。”

　　国家卫健委卫生发展研究中心健康战略与服务体系研究部主任黄二丹也指出，医改的三条主线已十分清晰：居民的医疗需求从基本向个性化转变，筹资支付体系持续调整，医疗服务体系从分散走向整合。他表示，在这一过程中，公立医院个别科室的医务人员收入“限高”将成趋势，而民营医院若能找准定位，有望吸引优质人才，形成多元化的医疗格局。

　　医疗体系转型的必经之路

　　医生工资波动、医院收入调整，本质上是医疗体系从“规模扩张”向“质量效益”转型的必经阵痛。李响眼中“寒冬”里的迷茫，其实是在诉说着转型的不易，但龙门和新疆的实践也让人们看到了希望。

　　县域医疗的改革正在提醒我们，医改没有“一蹴而就”的，需要沿着强基层、固基础、保基本的目标，将医疗卫生强基工程进行细化和实化的方向坚定前行。国家卫健委表示，到2027年底，紧密型县域医共体将基本实现全覆盖。

　　随着医共体建设不断深化，医保支付方式改革持续完善，商业保险加速补位，我国医疗体系正朝着“基本医疗有保障、多元需求有选择”的方向迈进。对于医务人员而言，收入的“结构性调整”并非“降薪”，而是让薪酬更贴合服务价值；对于群众而言，未来不仅能在家门口享受到更优质的基本医疗，还可通过多元渠道获得更高层次的健康服务。

　　羊城晚报记者 张华