（来源：中国医药报）

转自：中国医药报

□ 杨靖

他汀类药物诞生于20世纪70年代，其发现源于科学家对胆固醇代谢途径的不断探索。该类药物通过抑制3-羟基-3-甲基戊二酰辅酶A（HMG-CoA）还原酶——胆固醇合成的关键酶活性，有效降低血液中低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)水平。大量临床研究证实，他汀类药物能显著降低动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)的风险，这一作用主要通过降低LDL-C实现，也可能与其抗炎、稳定斑块、预防心律失常再发等“多效性”作用有关。

每当提到调脂用他汀类药物（如阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、匹伐他汀等），患者的认识往往两极分化。一部分人视其为预防心脑血管疾病的“神药”；而另一部分人则坚称这是制药公司推销的“毒药”。这种极端的认知对立恰恰反映了当代医学信息传播的困境——在情绪化讨论中，科学事实往往被淹没。那么，他汀类药物的真实面貌究竟如何？

在医学界，他汀类药物的地位举足轻重。美国心脏病学会(ACC)指南明确指出，对于已确诊ASCVD的患者，他汀类药物是预防其再次发作的基石药物。对于高风险人群(如糖尿病患者或10年心血管风险≥7.5%的人群)，他汀类药物同样带来显著获益。著名的JUPITER临床研究显示，即使LDL-C水平正常但炎症标志物升高的患者，使用他汀类药物仍可使主要心血管事件风险降低44%。

然而，他汀类药物的争议从未停歇。网络盛传的“他汀毒性论”主要基于几点：肌肉毒性、糖尿病风险、认知功能障碍和肝脏损伤。确实，这些不良反应在临床中真实存在，但其发生频率和严重程度常常被夸大。肝功能异常作为他汀类药物的主要不良反应一直备受关注，其主要表现为血清转氨酶的升高。目前，他汀类药物致肝功能异常的机制主要涉及线粒体功能障碍、细胞凋亡、药物相互作用等，他汀类药物引起的肝功能异常往往表现为一过性、丙氨酸氨基转移酶（ALT）/天门冬氨酸氨基转移酶（AST）小于正常上限3倍的转氨酶升高，常无需特殊处理。肌肉症状是他汀类药物最常见的不良反应，发生率约5%~10%。但真正威胁生命的横纹肌溶解症极为罕见，发生率小于0.1%。2014年一项纳入135项研究的Met a分析显示，他汀类药物可能轻微增加新发糖尿病风险(约0.2%/年)，但这种风险远低于其对于心血管的保护作用。关于认知功能，美国FDA的评估认为现有证据不支持他汀类药物导致记忆丧失的结论。

面对这些数据，我们需要理性权衡。对于确诊ASCVD的患者，他汀类药物预防一次心肌梗死的“需治数”(NNT)约为40，而致一例糖尿病的“伤害数”(NNH)约为200，这种获益-风险比表明在多数情况下利大于弊。

他汀类药物争议的背后，还隐藏着更深层的医学哲学问题：我们是否过度医疗化了心血管风险？英国著名医学作家Ben Goldacre曾指出，制药行业的营销确实影响了医生处方习惯，但这不否定他汀类药物本身的科学价值。是否使用他汀类药物的关键在于个体化决策——不是简单地问“他汀好不好”，而是“对某个特定患者，他汀的预期获益是否超过风险”。

对于不同人群，他汀类药物的价值确实有别。ASCVD二级预防(已患冠心病/中风)获益明确，ASCVD高风险一级预防需医患共同决策，ASCVD低风险人群应优先改善生活方式。

正确使用他汀类药物需遵循《中国血脂管理指南（2023）》，不滥用也不恐用；从合适剂量开始，必要时逐步调整；关注不良反应，定期监测肌酸激酶、肝酶等；结合生活方式干预，戒烟，运动，尽量坚持地中海饮食原则；对特殊人群(老年人、肝肾功能不全者)，要调整用药方案。

总而言之，在医学史上，很少有药物像他汀类药物这样积累了如此庞大的证据体系——数十万患者的随机对照试验，数百万患者的真实世界数据。这些科学事实告诉我们：他汀类药物既非包治百病的“神药”，也非洪水猛兽般的“毒药”，而是经过严格验证的医学工具。

在健康信息过载的时代，我们更需要回归科学本质。基于证据而非情绪作判断，理解医学决策必然伴随的风险与获益权衡，最终作出符合个体健康利益的选择。

（作者单位：北京清华长庚医院）