随着乳腺癌临床研究的不断深入，人们对不同分期和不同分子分型乳腺癌的认识日益清晰。研究揭示了乳腺癌在早期、局部晚期和转移性阶段的生物学行为、治疗响应及预后差异，同时通过分子分型，进一步明确了每种亚型的驱动基因、信号通路和耐药机制。这使得临床上能够根据分期和分子特征制定精准的治疗策略。

看似温和却暗藏复发风险

HR+/HER2-亚型乳腺癌约占总体乳腺癌的70%。过去，HR+/HER2-乳腺癌被认为是一种相对温和的乳腺癌类型，但事实上，与其他亚型类似，它同样存在较高的复发风险，只是复发高峰出现得更晚——往往在确诊后的五六年甚至七八年才显现。这种长期的复发可能性使得患者需要持续的随访和监测。复发多以远处转移的形式出现，其中骨转移最为常见，约占60%—70%，常表现为骨痛或病理性骨折，肝、肺和脑转移也较为常见。

上海市第二人民医院乳腺外科主任汪成教授指出，当疾病进展至晚期阶段时，临床治疗需根据分期和线数进行分层管理。目前，国内外指南均将CDK4/6抑制剂联合内分泌治疗列为晚期一线标准方案，这标志着近二十年来治疗格局的重大变革。相较于过去复发转移患者普遍依赖化疗的困境，如今这种联合方案显著改善了患者的生存预期。而尽可能延长生存期、提高生活质量并缓解症状，才是晚期乳腺癌的治疗目标。

从源头探寻靶向新药突破口

即便采用CDK4/6抑制剂联合内分泌治疗，部分患者仍会复发，出现疾病进展，面临耐药问题，从而需要转入二线治疗。随着治疗线数的推进（从一线、二线直至三线、四线），如何克服耐药成为临床关键挑战。复发与内分泌治疗耐药密切相关，特别是PIK3CA基因突变的患者。汪成教授介绍，在HR+/HER2-乳腺癌细胞对CDK4/6抑制剂耐药的机制中，PAM信号通路表达上调较为常见，约30%—40%的HR+乳腺癌患者存在PAM信号通路被激活的现象。而PI3K是PAM信号通路的“源头”，如同多米诺骨牌的第一张，可以从源头抑制PI3K相关信号通路活化，成为逆转治疗耐药的关键突破口。创新药高选择性PI3Kα抑制剂及突变体降解剂伊那利塞通过双重机制发挥作用：一方面特异性抑制PI3Kα活性，阻断PI3K-AKT-mTOR通路；另一方面降解突变蛋白，实现长效阻断。

精准治疗离不开基因检测

汪成教授表示，基因检测是精准治疗的必需，耐药人群如果不做基因检测的话，医生很难发现其耐药机制。对于内分泌治疗不佳和复发患者而言，通过这样一次检测也意味着她们有机会拥有更好的生存。目前临床中常用的检测方法为PCR（聚合酶链式反应）和NGS（基因二代测序技术），两种方法均可以精准检测PIK3CA突变位点、频率等。随着新药落地，临床上应更加重视PIK3CA突变检测，尽早建立标准化的PIK3CA检测临床路径，为每位突变患者提供精准诊疗方案。

上海市第二人民医院（上海市黄浦区中心医院）乳腺外科依托多学科诊疗（MDT）模式，整合外科、影像、病理等力量，配备3.0T核磁共振、基因检测等设备，推行保乳手术，保乳率达到行业领先。科室首创“汝康家园”心理互助组织、“乳腺癌便捷诊疗中心”，融入音乐疗愈、中医治疗等，关注患者身心康复。科室以“乳腺全健康管理”为目标，联合社区医院推动资源下沉，从区域标杆迈向全国典范。

坚持随访复查管理复发风险

为了有效管理复发风险，患者坚持长期随访与复查至关重要，通常包括每年影像学检查和肿瘤标志物监测。由于晚期复发的隐匿性，早期发现充满挑战。近年来，液体活检技术的应用为提前发现微小残留病灶或复发信号提供了新手段。针对高危患者，延长内分泌治疗或遵医嘱服用新型靶向药物已被证明能有效降低复发风险，显著改善无进展生存期和整体预后。通过综合运用精准检测和个体化治疗策略，HR+/HER2-乳腺癌的复发管理正在不断优化，为患者带来更长的生存期和更高的生活质量。 魏立