《“十四五”全民医疗保障规划》将“公平医保”作为首要发展目标。“十四五”时期，我国医保在全民参保、待遇提升、服务优化等方面持续深化改革，公平医保建设取得显著进展。“十五五”时期，应当从健全多层次医疗保障体系、稳步推进省级统筹、优化药耗集中带量采购政策、全面深化支付方式改革以及创新结余资金使用政策五大方向，实现医保事业更公平可及。

“十五五”时期我国医保更公平可及的现实动因

“十五五”时期推动我国医保更公平可及，既是社会经济发展目标的内在要求，也是深化医保制度改革、筑牢民生保障底座的必然选择。《中共中央关于制定国民经济和社会发展第十五个五年规划的建议》（以下简称《建议》）中提出，我国“民生保障存在短板弱项”，要坚持“人民至上”，推动我国“社会保障制度更加优化更可持续”“全体人民共同富裕迈出坚实步伐”。医疗保障作为人民群众的重要关切，其公平性直接关系人民福祉。加快推进公平医保建设，既是人民至上理念的生动体现，更能够促进医疗保障制度更加优化可持续，还能切实推动全体人民共同富裕。

事实上，由于区域经济发展不平衡和历史制度路径依赖等原因，我国医保待遇水平在区域间、群体间仍有差距，医疗服务利用机会仍不均等，因病致贫返贫问题仍然存在，健康及收入不平等问题仍较为突出。在此背景下，公平医保始终是我国医保事业的重要发展目标，“十五五”时期，仍需继续坚持深化医保改革、久久为功，推动医保事业向更公平可及、更高质量发展迈进。

“十五五”时期我国医保更公平可及的多维内涵

无论是在实践语境还是学术语境，“公平”这一概念都有着丰富的内涵和外延。在日常生活中，人们常将“公平”与“公正”“正义”“平等”等概念混合使用，用以表达对理想秩序的追求，这在一定程度上也体现出公平内涵的包容性。关于公平医保的探讨也体现在多个维度，既有从机会公平和结果公平两个维度梳理公平医保的演进逻辑，也有围绕权利公平、机会公平、规则公平三个方面对公平医保现状进行剖析，亦有根据起点公平、底线公平、机会公平、结果公平四个环节提出医保公平的促进方向等。

对公平的理解可以从横向、纵向两个维度以及起点、过程、结果三个阶段展开，进而延伸到“十五五”时期医保发展更公平可及的具体内涵。横向公平和纵向公平是社会公平的两个关键维度，前者强调医保待遇端的同病同待遇，后者则侧重于医保筹资端优势人群对弱势人群的补偿。同时，从时序性视角对公平进行全面审视，包括强调权利和机会平等的起点公平、侧重资源和能力平等的过程公平以及突出健康和收入分配平等的结果公平。基于此，可以对“十五五”时期医保更公平可及的内涵进行归纳，并结合实践进行阐释：进一步实现全体公民平等的参保权利，缴费进一步与收入挂钩，更好体现量能负担原则；医疗服务利用机会进一步均等化，地区间、职业间、人群间待遇差距进一步缩小；医保防返贫、兜底线的功能充分发挥，人民群众疾病医疗后顾之忧得到更加有效地化解。

“十五五”时期我国医保更公平可及的主要方向

对于“十五五”时期我国医保事业的发展方向，《建议》提出：“健全多层次医疗保障体系，推进基本医疗保险省级统筹，优化药品集采、医保支付和结余资金使用政策。”这不仅为医保高质量发展锚定了具体方向，还为公平医保建设提供了重要抓手。“十五五”时期，应当紧密围绕《建议》提出的重点议题，积极推进我国医疗保障更加公平可及。

第一，健全多层次医疗保障体系，实现基本保障更加充分、“医有所保”更加全面。随着人民群众医疗健康需求的快速释放，健全多层次医疗保障体系是充分满足人民群众美好生活需要的关键举措。一方面，对于基本医疗需求，基本制度、重特大疾病的保障缺口有望通过惠民保、职工互助保障等普惠层次的发展而得到有效补充，推动公平保障更加充分；另一方面，对于差异化健康需求，可以通过发展多元化的商业健康保险保障相应供给，使人民群众“医有所保”更加全面。

第二，稳步推进基本医疗保险省级统筹，以制度统一筑牢“大数法则”根基。基本医保省级统筹理论上能够通过整合各地市基金池，实现更大范围内的互助共济，进而缩小待遇差距，促进医保公平。但是，省级统筹下也可能面临地方监管责任弱化、待遇统一“就高”导致医保基金支出快速增加，自由就医或会加剧低收入群体向高收入群体逆向再分配等风险，损害医保制度的公平性。因此，在“十五五”时期，基本医保省级统筹需要充分考虑地方治理能力、地市待遇差距、医疗资源分布等因素，要结合信息技术、治理优化、政策革新，高质量稳步推进。

第三，优化药品和耗材集中带量采购政策，实现更加充分的价值购买，促进用药质量公平。“十五五”时期，我国医保药品和耗材集采要进一步贯彻“稳临床、保质量、防围标、反内卷”原则，拒绝单纯追求最低价格，而是综合考虑临床用药稳定性、药品质量安全以及公平竞争环境等因素，实现合理成本下获得最优健康产出的价值购买目标。只有将价值购买作为药品和耗材的集采目标，才能更好避免因价格战导致的“劣币驱逐良币”，保障全体患者用药的质量公平。

第四，全面深化医保支付方式改革，通过合理激励引导医疗资源公平配置。医保支付方式是调节医疗服务行为的核心杠杆，能够引导医疗机构诊疗行为规范化、合理化、科学化，使医疗资源配置更加公平可及。一方面，继续深化DRG/DIP付费方式改革，结合临床技术发展、疾病谱变化等因素对病组进行动态优化，充分考虑共病患者实际情况，引导医疗机构主动优化临床路径，使资源能够更加公平地分配到有需要的患者身上；另一方面，持续完善多元复合式医保支付方式，如按床日付费、按人头付费等，使支付方式更加符合医疗服务的特性，弥补单一支付方式的局限，发挥多元支付方式的协同集合效应。

第五，创新医保结余资金使用政策，提升基金使用效率与公平。医保结余资金作为沉淀资金，地区间余缺不一，一定程度上导致了区域间保障水平不均衡，影响基金使用效率。“十五五”时期，可积极探索医保结余资金提质增效。例如，探索基金的保值增值新路径，有效应对人口老龄化、医疗技术进步等对基金支出产生的冲击，更好保障医保基金长期平稳运行。 （ZGYB-2025.12）

原标题：医疗保障更加公平可及的战略路径

作者 | 胡宏伟，刘堂森 中国人民大学公共管理学院，中国人民大学健康保障研究中心

来源 | 中国医疗保险

编辑 | 张钟文 刘新雨