尊敬的             老师：

　　我因                          ，需请假             天(或             节课)，从     月     日(周     )至     月     日(周     )，不能参加               等课程的学习，请老师批准!本人承诺在请假期间严格遵守国家法律法规和校纪校规相关规定，不参加任何非法的游行、集会等活动。

　　此致

敬礼

　　辅导员(留电话)、领导及任课老师签署意见：

请假人：               学号：               

     区          班          寝室

本人电话：               

家庭电话：               

父母电话：               

     年     月     日

　　备注：1、请病假、事假须提供医院病情证明及说明事假理由;

　　2、请假超过一天，辅导员应与家长联系核实请假理由的真实性;

　　3、假条须经辅导员、领导、任课老师签字后方可有效，任课老师做好登记后将假条交给学生本人;

　　4、在请假期间，学生应注意安全，发生意外事故由自己负责;

　　5、假满返校后必须及时与辅导员联系、销假。

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　　辅导员老师存根联：

　　我因                    ，特请假     天(或     节课)，从     月     日(星期     )至     月     日(星期     )，而不能参加               等课程的学习，请老师批准!

请假人：               学号：               

     区          班          寝室

本人电话：               

家庭电话：               

父母电话：               

     年     月     日