委托人:
性别: 年龄:
住址: 电话:
受委托人:
姓名: 职务:
工作单位: 电话:
现委托上列受委托人在我与__________________________________因_________________纠纷一案中,作为我的_________________诉讼代理人。
代理人_________________的代理权限为: 代理人_________________的代理权限为:
委托人:(签名)
年 月 日
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