为建立健全多次层次医疗保障体系，提高城镇居民患重病、大病保障水平，根据安徽省人民政府《关于最新或2023（历届）实施33项民生工程的通知》、安徽省人社厅、财政厅《城镇居民大病保险实施办法》精神，结合我市实际，制定本实施办法。
一、目标任务和基本原则
(一)目标任务。建立、健全多层次的城镇居民医疗保障体系，切实提高城镇居民大病保障水平，减轻大病患者、家庭经济负担，稳步提高大病保险绩效。

(二)基本原则
1.坚持保障基本。大病保险要坚持保障基本医疗需求、突出重点人群、保持可持续发展的原则，保障水平要与我市经济发展、医疗消费水平和基金承受能力相适应。
2.坚持政府主导。政府负责基本政策制定、组织协调、监管指导。鼓励、支持商业保险机构发挥专业优势，承办大病保险，提高大病保险保障绩效。
3.坚持统筹协调。大病保险要与基本医疗保障制度和医疗救助制度相互衔接、协同发展，共同构筑“保基本、守底线”的基本医疗保障制度体系。
4、坚持整体推进。大病保险与城镇居民基本医疗保险同步推进，所需资金从城镇居民基本医疗保险基金中筹集，不增加个人缴费负担。
二、保障内容
(一)保障对象
大病保险保障对象为我市参加城镇居民基本医疗保险人员。按照省财政厅、省人力资源社会保障厅和省教育厅《关于印发<安徽省大学生基本医疗保险省级调剂金管理办法(试行)的通知>》(财社〔2009〕1848号)的规定，参保大学生暂实行省级调剂金办法，待新的政策出台后调整。
(二)保障范围
1、大病救助保险。在一个参保年度内，城镇参保人员住院发生的费用超过基本医疗保险限额以上的部分按比例报销，设定封顶线，城镇居民（含大学生）为16万元，未成年人为20万元。
2、大病补充保险。在一个参保年度内，城镇参保人员（大学生除外）在医疗机构发生的医疗费用(含住院和特殊慢性病门诊医疗费用)，个人负担合规医疗费用累计超过起付标准的部分，大病保险基金按比例支付，上不封顶。
3、未成年人意外伤害门诊待遇。未成年人（含在校大学生）无第三方责任的意外伤害发生的医疗费用按一定标准予以补偿。
 (三)保障水平
1、起付标准。（1）大病救助保险。最新或2023（历届）城镇参保人员（含大学生）住院费用为8万元；未成年人住院费用为12万元。（2）大病补充保险。大病补充保险报销起付标准根据我市上年度城镇居民年人均可支配收入确定，最新或2023（历届）大病保险起付标准为2万元。
2、支付范围。（1）大病救助保险。大病救助保险支付范围严格控制在基本医疗保险“三个目录”内。（2）大病补充保险。大病补充保险支付范围原则上控制在基本医疗保险“三个目录”内，但可根据医疗救治需要放宽至合规费用。合规费用仅限临床治疗确需的治疗类药品和诊疗项目，以下项目不纳入支付范围：
(a)城镇居民基本医疗保险起付标准以下个人自付部分；
(b)普通门诊、急诊医疗费用；
(c)《安徽省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2010年版)》规定的单味或复方均不支付费用的中医药饮片及药材、单味使用不予支付费用的中药饮片及药材；
(d)各类器官、组织移植的器官源和组织源；
(e)同时超出《全国医疗服务价格项目规范(最新或2023（历届）版)》与《安徽省医疗服务价格》规定的医疗服务项目所发生的医疗费用；超过省、市价格部门规定的医疗服务价格收费标准的医疗费用；
(f)应当由工伤保险、生育保险基金或第三方承担的医疗费用；
(g)新型昂贵的非必需的特殊检查项目，如PET-CT；
(i)美容、保健项目及非功能性整容、矫形手术等非疾病治疗项目；
(j)因突发性疾病流行和自然灾害等因素造成大范围急、危、重患者的医药费用；
(k)统筹地区规定的其它不列入合规范围的医药费用。
3、支付比例。(1)大病救助保险的报销比例为85%。
（2）大病补充保险补助实行分段计算、累加支付(具体分段支付比例见下表)。
城镇居民大病补充保险补助费用分段比例

起付标准（元）	补助比例
20000—100000	40%
100000—200000	50%
200000以上	60%

   （3）未成年人意外伤害门诊待遇。未成年人(含在校大学生)无第三方责任的意外伤害纳入统筹基金支付范围，其门诊、急诊超过60元以上的部分由统筹基金支付80%，最高支付限额为每年3000元；导致伤残经市级劳动能力鉴定，伤残等级符合国家颁布标准1-10级，统筹基金一次性支付4000-400元（1级4000元,2级3600元,3级3200元,4级2800元，5级2400元，6级2000元，7级1600元，8级1200元，9级800元，10级400元）；导致意外死亡的一次性补偿10000元。
4、建立正常调整机制。大病保险起付标准和支付比例根据筹资能力和水平逐年调整，最大限度减轻参保人员个人负担。
三、筹资机制
(一) 筹资标准。最新或2023（历届），我市城镇居民大病保险筹资标准为居民（含在校大学生）每人每年15元，未成年人每人每年60元。今后，根据城镇居民基本医疗保险筹资、报销等实际情况动态调整。
(二) 资金来源。从城镇居民基本医疗保险基金中划转。首先使用结余基金筹集大病保险资金，结余不足或没有结余，从城镇居民基本医疗保险年度筹资中统筹解决。
(三)统筹层次。大病保险实行市级统筹，由市人力资源和社会保障部门组织实施。全市统一政策、统一筹资标准，统一待遇保障水平，统一招标确定一家承保商业保险机构。
四、保险方式
(一)市人力资源社会保障局、财政局共同制定全市城镇居民大病保险实施意见。市人社部门、财政部门通过公开招标，择优确定一家承保商业保险公司。市医保中心与确定的商业保险公司签订协议，明确双方的责任、权力和义务。
(二) 市医保中心按照各县区确认的居民大病保险投保金额，安排县区分别于3月份、8月份向承保公司缴纳居民大病保险费。
（三）参保居民发生的大病保险报销、补助费用，按照属地管理的原则，由参保所在地医保经办机构按规定先行代为支付，医保经办机构再与承保商业保险公司据实进行结算。
（四）各县区医保经办机构要按月与承保公司进行对账，建立赔付基础台账，台账内容应包括赔付对象姓名、性别、身份证号、医疗总费用、统筹支付金额、赔付金额等信息。县区医保经办机构每半年进行一次自查，市医保中心年中、年底组织开展专项检查，检查结果计入民生工程考核分值。
五、结算程序
（一）在市内定点医疗机构、实现省内异地结算定点医疗机构救治的医疗费用，按现行的基本医疗结算方式和程序执行。参保人在定点医疗机构出院时，由医院按医保政策规定与参保人员结算，参保人只须向医疗机构缴纳个人应支付部分费用即可办理出院手续，其余费用由医保经办机构与医疗机构结算。
（二）在非定点医疗机构救治的医疗费用，由参保人以现金的方式与医疗机构进行结算。而后，在规定的时间内持出院小结、住院病历、费用明细等材料到参保地医保经办机构按规定报销。
六、保障措施
(一)加强组织领导。城镇居民大病保险是健全多层次医疗保障体系、减轻参保人员高额医疗费用负担的有效举措，各地要高度重视、摆上位置、精心组织，扎实推进，全面实施。
(二)加强部门协调。大病保险工作环节多、政策性强、涉及面广，各级人社、财政、发改委、卫生、保险业监管部门及承办商业保险机构的协调配合，形成工作合力，共同将好事办好。
(三)加强宣传引导。要加强大病保险政策解读和正面宣传引导，营造良好社会氛围，确保大病保险这项惠民利民政策的顺利实施。