转自：红星新闻

　　自从冯某丁意外离世，其父冯某一直沉浸在悲伤之中。冯某称，儿子被红火蚁咬伤左腿，自2023年10月4日起，一直持续不断在医院输液、开药治疗，不料伤情持续恶化，到2024年1月16日出现感染性休克等症状，经抢救无效死亡。此前，他已购买意外伤害保险，但事后向保险公司理赔遭拒。为此，家属将保险公司诉至法院，要求其按双方签订的保险合同约定进行赔付。

　　近日，红星新闻记者从中国裁判文书网获悉，6月7日，云南省丽江市中级人民法院公布二审民事判决书。判决书显示，家属等人提供的病历资料，能够证实冯某丁被蚂蚁咬伤造成左小腿“4×2.5CM”伤口以及“感染性休克”是其死亡原因之一的客观事实。一审法院判决：保险公司向冯某家属赔付意外伤害身故保险金、意外伤害医疗保险金等共计12万余元。保险公司不服提起上诉，二审法院驳回上诉，维持原判。

起诉：

男子称儿子被红火蚁咬伤

住院治疗抢救无效死亡，买了保险遭拒赔

　　2023年5月14日，家住云南省丽江市华坪县的冯某在某公司投保“平安产险意外伤害保险（D款）”“平安产险附加意外伤害住院津贴保险”，投保人和被保险人均为冯某，保险期限自2023年5月14日00时00分起至2024年5月13日24时00分。

　　“平安产险意外伤害保险（D款）”主要约定：意外伤害身故和残疾保险金额10万元，责任描述：保险期间内，被保险人因遭受意外伤害事故导致身故、残疾的，保险人将按照约定给付保险金……“平安产险附加意外伤害住院津贴保险”主要约定：意外住院津贴保险金额27000元，津贴日额：150元/天；津贴天数：180天……

　　“平安产险意外伤害保险（D款）”“平安产险附加意外伤害住院津贴保险”特别约定：本保险中的个人意外身故/残疾、个人意外医疗、意外住院津贴责任保障范围为主被保险人本人、主被保险人的法定父母、主被保险人的法定配偶、主被保险人法定配偶的法定父母、主被保险人的法定子女遭受意外伤害事故。

　　冯某丁（已故）系主被保险人冯某的儿子，生前是某水电站的保安员。冯某起诉称，儿子冯某丁在上班期间被红火蚁咬伤后，从2023年10月4日起就一直持续不断地在华坪某医院门诊输液、开药治疗。2024年1月12日，冯某丁感到身体极度不适后被收治住院，未诊断出具体病因；2024年1月14日，随着病情急剧加重，在医生的建议下转到攀枝花市某医院就医，入院诊断为急性肾衰竭，2024年1月16日23时36分经抢救无效死亡，出院主要诊断为脓毒血症、感染性休克、左膝（被红火蚁咬伤处）皮肤软组织感染等。

　　冯某称，事发后，他在48小时内向保险公司进行了保险报案，在处理完儿子冯某丁丧葬事宜后，按照保险理赔员要求提供了相关病历以及死亡证明、关系证明，但某公司认为冯某丁系自身疾病导致死亡，决定不予给付保险金。2024年7月，冯某家属起诉至华坪县人民法院，请求法院判决某公司按照双方约定的保险合同给付家庭成员意外身故保险金、意外伤害医疗保险金、意外住院津贴等共计12万余元。

判决：

被蚂蚁咬伤治疗事实客观存在

保险公司理赔合计12万余元

　　一审法院认为，本案争议焦点为：被保险人冯某丁的死亡是否属于保险合同约定的责任免除情形？保险公司应否承担保险责任？按照某公司平安产险意外伤害保险（D款）第七条规定，因下列原因造成被保险人身故、伤残或医疗费用支出的，保险人不承担给付保险金责任：（四）被保险人妊娠、流产、分娩、疾病、药物过敏、中暑、猝死。医院出具的死亡记录，仅对冯某丁的死亡的病理原因作了描述，认为系脓毒血症、感染性休克，但死亡记录对引起冯某丁脓毒血症、感染性休克的原因是什么未作认定。

　　冯某丁生前存在高血压病、糖尿病、痛风、重度肥胖等这个基础性疾病毋庸置疑，但高血压病、糖尿病、痛风是一种慢性疾病，在正常情况下，不会导致冯某丁立即死亡，故引起冯某丁脓毒血症、感染性休克的原因，才是导致冯某丁死亡的真正原因。冯某丁被蚂蚁咬伤过程无人目睹，但其在2023年10月4日到华坪县某医院就诊，自诉因蚂蚁咬伤致左小腿肿痛1月，于2023年10月4日至10月26日间在门诊进行抗炎、消肿、止痛治疗，可以认定冯某丁被蚂蚁咬伤进行治疗的事实客观存在。

　　蚂蚁咬伤是否会导致冯某丁脓毒血症、感染性休克？冯某丁遗体已被火化，火化前未做尸检，故冯某丁之死是否是由于被蚂蚁咬伤引起脓毒血症、感染性休克发生，目前已无法查清。对于冯某丁的死亡原因，原、被告双方均未提交直接的证据予以证实，因此冯某丁的死亡原因就存在两种可能：疾病死亡和非疾病死亡。按照举证责任分配原则，原告作为保险受益人，只需提供初步的证据即可，而被告具备相应的专业知识，要进一步证明保险事故的成因和性质。

　　被告主张冯某丁死亡原因是系自身疾病造成，但被告自得知事故发生时起至尸体火化时止，并未主张对被保险人进行尸检，导致冯某丁的死因无法查明。举证不能，是被告的原因造成的，因此，被告应承担保险理赔责任。

　　综上所述，一审法院判决：由被告某公司理赔原告冯某家属意外伤害身故保险金100000元、意外伤害医疗保险金20210.58元、意外住院津贴600元，合计120810.58元。

　　一审判决后，某公司不服提起上诉。丽江市中级人民法院审理认为，原判认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。因此，该法院二审判决，驳回上诉，维持原判。

　　红星新闻记者 江龙