近日，北京市东城区人民法院审结一起意外伤害保险合同纠纷案件。郑某赴海外务工并担任管理职务，在临时进行焊接作业时，意外遭遇沼气爆炸去世。因郑某投保有意外伤害保险，家属要求保险公司赔付意外伤害保险金10万元，但保险公司以郑某从事职责范围之外的工作、已改变投保时的工种为由拒赔。

法院判决认定，劳动者临时承担职责范围之外的工作，不构成对其职业类别的变更，保险公司以此为由拒赔缺乏依据，最终判决保险公司赔付身故保险金10万元。该判决现已生效。

临时焊接遭遇意外身亡被保险拒赔

新京报记者了解到，本案中，郑某所在公司长年外派其至海外一处施工工地工作，担任管理职务。郑某的妻子为其投保了意外伤害保险，保险限额10万元。

2024年6月某日，郑某在施工工地临时进行焊接作业时，焊渣不慎掉入事故池引发沼气爆炸，导致郑某全身大面积烧伤。虽经当地及国内医院全力救治，郑某最终不幸去世。郑某所在的公司为其出具了《在职证明》，证明清晰载明其项目经理职务。

悲痛之余，郑某的家属向保险公司申请理赔。然而，保险公司却出具了《拒赔通知》：保险公司委托的公估公司出具报告称，郑某本职为项目经理（职业类别1-3类），但事发时实际从事的是焊接工作，其事发时“实际职业类别”已远超承保范围。

保险公司辩称，案涉保险合同承保的职业类别为1-3类，郑某为管理人员，经查询也没有焊工资质。此外，根据保险责任条款，郑某在从事高于承保职业类别的其他工种时，或者职业工种的危险性增加的，应当以书面形式通知保险公司，郑某未依约通知，显属违约，应自行承担不利后果。郑某从事的工作与保险合同约定的职责不相符，故不予理赔。

临时工作不改变本身职业类别

东城法院经审理认为，一方面，郑某作为管理人员，职业类别并非焊工，案涉事故本身属于意外事件。事故中郑某的行为并不导致其本身的职业类别发生改变，不能当然理解为改变了其从事的职业或者工种。保险条款中明确约定，变更职业或工种应在10日内以书面形式告知，表明该变更不是临时的、偶发的、应急的工作内容变化，而应该是指长期的、稳定的工作调整，比如从管理岗位变更为焊接工等，同时劳动合同、工资待遇等也应发生变动，但事发时郑某系临时承担的工作，其职业类别并未发生变化。

另一方面，保险公司既未举证证明在投保过程中曾对郑某的具体工作内容进行过核实，亦未举证证明曾明确告知过承保范围内职业类型的具体情形，或明确告知过被保险人变更职业或工种将导致免赔的相关条款，未履行保险法规定的提示说明义务。郑某在事故当天从事了焊接作业，焊渣掉落致沼气爆炸导致其全身大面积烧伤，本身即属于意外事故，该意外事故发生在保险期间，属于案涉意外伤害保险的保险范围，被告保险公司应当依据约定支付保险金。

新京报记者从法院了解到，最终法院判决保险公司赔付身故保险金10万元。该判决现已生效。

临时性工作调整不属于实质性风险增加范畴

当“分外事”遭遇意外事故，面临的不仅是劳动者个体的保障困惑，更牵涉到劳动权益保护与保险合同解释的难点。

本案审理法官李国平介绍，保险合同作为风险分担的契约载体，其公平性应体现在权利义务的平衡之中。《中华人民共和国保险法》第十七条规定，保险人对免责条款负有明确提示及充分说明的法定义务，未履行该义务的条款不产生效力。本案中，被告保险公司以工种变更为由主张免责，却未能举证证明已在投保时对被保险人工种进行了核实、对限制性条款进行了充分的提示和说明，致使投保人在难以预见的特定情形下遭遇保障真空。法院认定，偶然性、临时性的工作调整不属于实质风险增加范畴，若机械套用格式条款拒绝赔付，既违背保险制度分散风险的初衷，亦损害普通劳动者对保险保障的合理信赖。比如办公室文员，在突然遇到办公室电灯故障的情况时，帮助维修电灯却遭遇意外，若认为其临时的行为改变了职业工种，从事了电工的工作，从而不属于保险承保范围，明显不符常情。

法官表示，保险的价值在于风险共担，既需要投保人履行如实告知义务，也需要保险公司以清晰、易懂的方式保障投保人的知情权。对投保人而言，若工作岗位、工作内容发生重要变化，应当主动向保险公司告知，避免因信息不对称影响后续理赔，给个人和家庭带来不必要的负担。对保险公司而言，须根据《中华人民共和国保险法》规定，对免除责任的条款进行显著标识、明确解释，不能以格式条款代替充分告知义务。只有双方各尽其责，才能真正发挥保险兜底的社会功能。

新京报记者 吴梦真

编辑 甘浩

校对 赵琳