□洪观新闻记者 高学斌

　　在莲塘镇府前路社区，家庭医生李永平的工作日志本上密密麻麻地记录着23位签约居民的随访计划。清晨七点半，李永平挎上出诊包，包里装着血压仪、听诊器、健康宣传手册，以及为高龄老人准备的放大镜版用药说明。

　　“王大爷昨天说头晕，得先去看看他的血压控制情况。”说话间，李永平已快步走向居民楼，开启了一天的巡诊之路。

　　网格深耕

　　编织全覆盖健康守护网络

　　在黄马乡白城村蜿蜒的乡间小路上，家庭医生的红色小马甲格外醒目。“张奶奶，我今天过来给您讲解体检报告和用药调整。”黄马乡卫生院家庭医生团队上级医疗机构团队长刘波带领公卫科人员及白城村乡村医生来到居民张春花家，细致解读体检报告并与村医沟通用药建议。这一幕生动展现了南昌县“三级网格”服务体系——县级医院牵头构建“一级网”，乡镇卫生院织密“二级网”，村卫生室（社区服务站）筑牢“三级网”，将全县划分为375个精细网格，每个网格配备全科医生、护士、公卫人员和乡村医生的专业团队，实现“区域全覆盖、服务无盲区”。

　　“我们的团队还有县级医院专家‘坐镇’。”南昌县医疗健康集团专职副院长胡萍介绍，通过建立“县专家—乡医生—村医”三级联动机制，每周定期开展远程病例讨论和现场带教查房，基层诊疗水平显著提升。

　　在莲塘镇中心卫生院，墙上挂着一幅特殊的“网格作战图”，48个社区（村）网格由不同颜色标注，每个网格对应6人团队。团队长邓小红手中的“居民健康档案动态更新表”详细记录着2300余位签约居民的健康状况。“高血压患者每两周随访一次，糖尿病患者根据血糖监测数据调整个性化饮食方案。”该卫生院院长罗国文翻开档案，里面夹着患者手写的感谢信，“感谢家庭医生，让我们在‘家门口’就能看‘专家号’。”

　　截至2024年年底，南昌县375支家庭医生团队累计走访居民家庭21.3万户，为行动不便者提供上门换药、入户体检等服务2.1万次，重点人群签约覆盖率达96.64%。

　　精准滴灌

　　定制化服务呵护全生命周期

　　“我村张成燕（音译）患者，女，56岁，疑似再次脑出血，已联系‘120’送往县医院，请帮忙开通绿色通道。”乡村医生熊艳焦急地说。“已联系急诊科值班医生。”南昌县人民医院迅速回复。

　　据介绍，自2019年起，银三角片区实现村卫生室与县人民医院家庭医生互联，通过微信或电话即可及时上转患者至上级医院，家庭医生立即为签约村民开通绿色通道，节省救治时间、简化就医流程，显著提升转诊效率。

　　针对不同人群需求，南昌县推出“分类签约服务包”：为65岁以上老人提供含14项检查的免费体检及中医体质辨识；为孕产妇建立“孕期档案”实施全程跟踪服务；为失能老人配备“一键呼叫”上门护理，2024年累计服务3800余人次。2025年春节期间，76岁独居的王军因慢阻肺急性发作拨打团队联络员电话，联络员立即协调团队医生通过微信视频指导用药并上门处置。“春节假期都赶来救治，真的太感谢了！”王大爷紧握莲塘镇家庭医生的手感动地说。

　　科技赋能

　　构建健康服务新生态

　　在南昌县智慧医疗管理中心，巨大的电子屏幕上实时滚动着全县签约居民健康数据——绿色代表健康人群，黄色标注慢性病患者，红色警示需紧急干预的高危人群。

　　“叮——”系统突然报警，向塘镇72岁老人血压监测值显示血压偏高。家庭医生团队立即启动应急流程：电话随访、用药调整、预约次日上门复查。“平台如同‘健康天眼’，能精准捕捉潜在风险。”据统计，平台上线以来累计触发健康预警1.8万条，成功预防急性事件432起。

　　远程医疗实现“基层检查+上级诊断”常态化。向塘镇中心卫生院远程诊断室内，值班医生将胸痛患者心电图上传系统，8分钟后即获县医院专家诊断：“广泛性急性前壁心肌梗死，需立即转诊。”从接诊到启动转诊全程仅27分钟。“过去这类患者需颠簸1小时去县城，现在‘云端会诊’极大提升抢救成功率。”向塘镇中心卫生院执行院长李建中表示。

　　为提升服务便捷性，南昌县推出“电子签约+智能随访”模式。居民扫描二维码即可在线完成签约、查询服务、预约上门。系统根据签约人群特征自动推送个性化提醒：“刘女士，您的产后42天复查已到期，请点击预约家庭医生上门服务。”截至2024年年底，南昌县电子签约率达78%，累计推送健康短信56万条，群众满意度达93.5%。

　　在南昌县的大街小巷、田间地头，家庭医生与居民的温暖故事持续上演。未来，南昌县将持续深化家庭医生签约服务内涵，推动基层医疗提质增效。据了解，南昌县将在现有全科医生和乡村医疗机构服务基础上，拓展签约服务至专科医师及县级医院，引入优质民营医疗资源构建多元化服务体系。同时，依托县域卫生健康信息平台，加速推进签约服务信息化建设，通过数字化手段保障服务真实性、提升管理精准度，全面提高签约服务质量与效率。