界面新闻记者 | 吕文琦

一季度本应是“开门红”的季节，但2025年前3个月，保险业实现原保险保费收入2.17万亿元，同比微增0.93%。

与整体增长平缓相比，2025年一季度健康险保费收入达3782亿元，同比增长4.85%。财险业健康险亦表现突出，实现保费收入1141亿元，同比增长7.6%。

不得不承认，尽管健康险发展较其他险种迅速，但是过去数年仍没有达到业内梦想中的“万亿蓝海”。而医疗改革的进一步铺开，或许能为健康险带来新的契机。

梦想和现实

商业健康险曾被视为人身险业的“黄金赛道”，重疾险、百万医疗险与惠民保构成三大增长支柱：重疾险以超30%的年均增速支撑险企价值业务，百万医疗险助力中小险企突围非车险市场，惠民保全国开花。

“从2018年开始，健康险保费收入每年增速非常快，到2020年时保费规模突破了八千亿，当时我们都认为规模站上万亿指日可待，财险公司也纷纷成立健康险部来加速布局，抓住机会。”有中型财险公司健康险负责人告诉界面新闻。

“但到了2021年，增速开始放缓，2024年行业保费收入9774亿元，连续第三年未能突破万亿门槛。不仅仅是百万医疗和重疾险增长缓慢，还有惠民保也出现了放缓，部分还存在续保困难问题。”该人士表示。

这背后其实暴露出医疗险产品支付效能不足等问题。以百万医疗险为例，近年也从“当红产品”变得略显鸡肋。

“百万医疗做的其实是医疗保险金字塔尖那部分的生意，将大概率事件变成了小概率事件。”有资深寿险业人士向界面新闻表示。

“大部分的百万医疗险都有两条限定，一是免赔额一万元，二是需要先从社保内报销，未报的部分再用百万医疗险报销。以北京社保为例，门诊报销上限2万元，住院报销上限50万元，再加上1万免赔额总共53万元。53万元以上的部分才能去找百万医疗报销，但这部分人群占比又有多少呢？这就是用社保在为百万医疗险兜底。”

社保兜底的效应从百万医疗的平均赔付额中也能窥得一二，2024年的理赔报告显示，大部分险企医疗险件均赔款低于3000元。

以百万医疗险为代表的短期医疗险在赔付率上处于偏低的状态。根据已公布的2024年个人短期健康险赔付率，122家保险公司综合赔付率为45%左右。

北京联合大学金融系教师杨泽云向界面新闻表示，短期健康险由于单笔保单价格低，而保险产品又由于其特殊性，消费者较少主动购买。保险公司为了获得业务，要么通过向互联网中介等第三方渠道支付较高费用获得业务，要么通过个人或者专业代理人支付较高佣金获得业务。在此情况下，保险公司为了可持续经营短期健康险，只有降低综合赔付率。此外，保险行业对于意外、疾病及医疗风险数据掌握得有限，产品定价和风险评估不够精准，难以精准定价。此时，为了降低保险公司经营风险，则会提高定价，最终使得综合赔付率较低。

近些年的医保控费也影响了商保的赔付。

"商业健康险的赔付结构相当于充当医保的'补丁'。"某头部险企精算负责人分析指出，"但随着医保支付方式改革深化，医生处方行为趋于审慎，高价药品使用量明显下降，客观上压缩了商保的赔付空间。"

医保改革后的机遇

不过2025年，在DRG/DIP医保支付改革全面铺开之后，健康险又迎来新机遇。

自DRG/DIP医保支付改革试点推行以来，门诊治疗费用占比上升，院外购药需求显著增多，这使得传统百万医疗险侧重住院场景、保障范围有限的问题凸显出来，其保障范围与患者理赔需求之间出现了差距。而中高端医疗险虽能满足部分需求，但价格相对较高，普通家庭难以承受。

面对这一市场变化，众多保险公司纷纷将目光投向院外药械保障领域。

2024年11 月，太平洋保险发布了 “蓝医保长期医疗险 (好医好药版)”，全面开放外购药及器械，且不限清单。2025年1月，众安保险上线“尊享 e 生 2025”百万医疗险，此次产品迭代全面放开了外购药和医疗器械保障范围，处方内的外购药品及医疗器械费用，责任内不限清单、不限疾病、不限住院或门诊，且没有另外单独的免赔额限制。

日前泰康在线和三星财险在腾讯微保平台升级“微医保”系列医疗险产品。此次升级增加了院外药品及器械保障。其中，微医保·百万医疗险突破了传统药品的理赔限制，只要符合处方通用名，即使同一药品存在不同剂型、规格，均可纳入申请报销范围。

公立医疗机构集中了我国主要的医疗资源，且具有公益属性，过去医疗险主要与普惠性质的公立医疗资源绑定。然而，随着人们对医疗服务品质要求的提高，以及医保政策对公立医疗机构的一些限制，中高端医疗资源在健康险产品中的重要性日益提升，如今也成为百万医疗险的拓展方向。

平安健康险近日发布的《2024年度个人客户十大行为报告》显示，2024年该公司中高端医疗险新保客户数同比增长445%；在新版中高端产品推出后，选择升级的客户比例是原来的8倍以上。

华泰证券非银团队指出，医保支付改革使得“医保补充”型商业医疗险的吸引力或下降，有一定支付力的消费者可能会转而寻求完全“独立”于医保、不受DRG/DIP支付机制约束的商业保险，以负担医保目录外的药械和更高的住院费用。

“DRG/DIP改革有望为中端医疗险带来新的发展空间，提高保险公司健康险保费。”华泰证券非银首席分析师李健团队在研报中称。该团队以纳税人群为基础预测称，中端医疗险的潜在目标客群为1亿人。

“过去，传统健康险大多覆盖公立医疗体系、参照医保目录，在医疗保障体系中的补充作用主要体现在赔付环节，为投保人减轻一定费用负担。但医保无法覆盖的部分，商业健康险往往也保障不足，与医保的 ‘保基本’ 存在大量重叠。当前，健康险正逐渐改变与公立医疗体系、医保目录强关联的状态，从医疗、医药资源到赔付，都在与基本医保形成互补，定位更加鲜明。”头部经代平台健康险产品经理如此向界面新闻表示。