较高的老年人口抚养比将给广州的社保体系带来挑战。

人口老龄化是今后我国较长一段时期的基本国情，也是推进中国式现代化必须面对的重大课题。党的二十届三中全会提出“积极应对人口老龄化，完善发展养老事业和养老产业政策机制”。健全社会保障体系是应对人口老龄化的重要举措，也是改善民生、增进人民福祉的重要手段。近年来广州市医疗保险制度运行平稳，为广大市民提供了可靠的医疗保障。但随着老龄化程度的逐渐加深，广州的医保体系也将面临挑战。

广州市老龄化趋势发展迅速

广州市老年人口规模大，老龄化速度快。根据广州市老龄办公布的数据，2023年广州市60岁及以上户籍人口占比明显提升。2023年底，广州市户籍人口1056.61万人，其中60岁及以上老年人口204.77万人，占户籍人口的19.38%，比2022年（195.21万人）增加9.56万人；65岁及以上老年人口147.15万人，占户籍人口的13.93%，比2022年（142.31万人）增加4.84万人。按照有关标准，广州市即将进入中度老龄化社会。

以60岁作为老年人口的界定年龄，广州老年人口抚养比为32.10%；以65岁作为老年人口的界定年龄，广州老年人口抚养比为21.16%。未来，广州市的老龄化程度将进一步加重，老年人口抚养比将进一步上升，较高的老年人口抚养比将给广州的社保体系带来比较严峻的挑战。

老龄化趋势下广州医保面临的挑战

1.筹资模式难以应对老龄化带来的系统性风险。

医疗消费有年龄差异。通常情况下，成人群体的人均医疗消费会随着年龄的增长而增加，相应的，医疗保险基金的人均支出也随之上升。根据全国社会保险事业管理中心的数据，退休人员基本医疗保险基金人均支出额是在职参保职工的4倍以上。

而现行医保制度主要依赖在职职工的缴费，退休人员不缴费但医疗费用支出较高。随着老龄化程度的不断加深，缴费人数会越来越少，享受医保的人数会越来越多，并且医疗保险基金的人均支出额也会越来越多，这将导致医保基金支付压力逐渐增大，对医保资金的可持续性带来挑战。

2.长期护理保险制度仍有提升空间。

近年来，广州市在完善长期护理保险制度的政策标准和运行机制方面取得了积极进展，率先在省内建立起保障适度、服务规范的长期护理保险体系。当前，该制度运行平稳，成效显著，既有效减轻了失能人群家庭成员，尤其是失能老人子女的照护压力，又切实降低了家庭的经济和事务性负担。

然而，广州市的长期护理保险制度仍存在一些亟待改进的问题。一是长护险服务机构的区域发展不均衡。例如，越秀区作为老龄人口最多的区域，其长护定点机构仅有30多家，大约是海珠区的一半。黄埔区从2021年的7家机构增加到2023年的27家，发展较快，但增城区和花都区等老龄人口较多的区域，定点机构的增长速度相对缓慢。

二是服务的覆盖面仍有提升空间。尽管广州市当前提供多种类型的护理服务项目，但与国际成熟的长期护理保险服务体系相比仍存在不足，特别是在预防性照护和心理疏导等方面，服务内容较少。目前，约30%的定点机构只能提供基本生活照料服务，而无法提供医疗护理服务，服务的全面性不够。

三是部分定点机构管理质量有待提升。近年来，部分定点机构存在管理不规范甚至违规违法的问题，如未按长护险服务协议要求落实照护管理员负责制度，通过伪造证明材料的违规手段骗取长护险基金支出等。

3.老年慢性病的医疗保险待遇水平有待进一步提高。

在老龄化时代，老年人所患慢性病较多。尽管医保政策在不断完善，但医保基金支付门诊指定慢性病的种类仍然有限，医保基金每病种每人每年的支付限额不够高，部分老年慢性病患者的医疗费用报销比例不高，特别是对于一些高昂的治疗费用，患者需承担较大的经济负担。

医保药品目录政策有待进一步完善。某些治疗老年慢性病的药品、诊疗项目和康复服务尚未纳入医保报销范围，导致患者需自费支付这些费用，老年人负担较重。

广州市医疗保险的适老化改造建议

1.建立多元化的医保资金筹集机制。

首先，拓展社会保险的覆盖范围。社会保险的参与者越多，风险越分散，资金的运行就越稳定。因此，需要加大力度，实现“应保尽保”。

其次，可以探索利用资本市场实现医保资金的保值和增值。适当允许医保基金进行稳健的投资，如政府债券、优质企业债券等低风险金融产品，以实现基金的保值增值。投资收益可以作为补充资金，用于缓解医保基金的支付压力。另外，可以设立专业的医保基金投资机构，负责基金的投资管理，并制定严格的风险管理和监督机制，确保资金安全和稳定的增值效果。

再次，加大财政支持力度，提高资助标准。政府应加大对医保制度的财政补助力度，特别是对特殊困难人群的医保补助。通过财政补助，可以减轻个人和用人单位的缴费负担，提高医保制度的覆盖面和保障水平。

最后，鼓励社会捐赠。通过社会捐赠，可以为医保基金提供额外的资金来源，增强医保制度的保障能力。对企业和个人的公益性捐赠给予税收减免，以激励更多社会资源流入医保基金，从而扩大医保资金的来源。

2.完善长期护理保险制度。

广州可以采取以下措施进一步完善长期护理保险制度：

一是优化定点机构区域布局结构。根据老龄人口数量及老龄化趋势的发展速度，科学规划各区域的长期护理保险服务机构设置。

二是拓展和完善长期护理保险的服务保障范围。服务项目应全面覆盖失能人员的多样化照护需求，适当增加保障服务的类别和项目清单，尤其是在预防服务、心理疏导、环境改造及辅具使用等方面进行扩展。

三是强化长护险运行的全流程监督管理。通过动态监管资金、服务和质量，确保制度高效透明。

3.健全多层次的补充医疗保险体系。

一是鼓励企业建立补充医疗保险制度，支持企业补充医疗保险的发展。政府可以对企业为职工缴纳的补充医疗保险费用给予一定的税收减免或优惠，以降低企业的经济负担，鼓励其积极参与补充医疗保险计划。通过政策引导、企业参与、市场运作和员工配合等多措并举，可以推动企业补充医疗保险的健康发展，为构建多层次医疗保障体系贡献力量。

二是支持商业健康保险的发展。鼓励企业和个人购买商业保险，提高保障水平。为商业健康保险创造更广阔的发展空间，使市场主体能够满足人民群众在基本医疗保障之外的差异化和多元化需求。

三是做好“穗岁康”健康保险的宣传和推广，提高参与率。“穗岁康”项目是经广州市政府同意，由广州市医疗保障局指导设计，专门为广州医保参保人定制的医疗保险项目。 “穗岁康”打破了原商业保险对既往患病史、年龄等因素的限制，普惠性明显，且无等待期、不需投保体检，可以惠及更多参保群众，特别是老年人和已患病者可以得到保障。

四是支持慈善医疗的发展，将慈善医疗纳入多层次医疗保障体系建设范畴。政府可出台专项政策，鼓励社会慈善捐赠、统筹调动慈善医疗救助力量、支持医疗互助有序发展，给予这类慈善捐赠全额免税的优惠。

4.调整与完善退休人员的医保缴费和支付方式。

首先，可以实行退休人员适当缴费的制度。退休人员适当缴费，不仅有助于改善医疗保险基金状况和增强基金支付能力，还能减轻在职职工的负担，缓解代际矛盾，并促进不同社会群体之间的公平。具体实行时，可以由退休者个人缴费，也可以由财政代缴。从国际经验看，实施社会医疗保险模式的国家如德国、法国、荷兰等，大都遵循权利义务对等的终身缴费原则，退休人员需按照其退休收入的一定比例缴费参保方可享受待遇。而中东欧转型国家如捷克、保加利亚、匈牙利等则由财政为退休人员代缴，因为这些国家退休金相对微薄。

其次，支付方面可以按年龄段设置不同的自负比例（比如适当减少较大年龄者的自负比例），也可以按收入（退休金）的多少来设置不同的自负比例。日本在这方面的经验可以借鉴。日本关于调整后期高龄者（75岁以上老年人）医疗费的《医疗制度改革相关法》于2021年获得通过。根据新法案，含养老金在内的年收入达200万日元以上的单身人士的医疗费的自负比例将从10%上调至20%。日本此项改革的目的在于压减在职人员的负担和公共资金支出，保障各代人之间的公平性。

[作者系华南理工大学经济与金融学院副教授。本文系广州市哲学社科规划2023年度课题（2023GZQN10）、粤港澳大湾区发展广州智库2023-2024年度课题（2024GGBTZD09）的阶段性成果]