转自：中国银行保险报网

□丁云生

关于中端医疗险，我想谈三个观点。

第一，中端医疗险是时代赋予保险行业的红利。

2024年4月11日，一家领先的国际健康险解决方案服务商负责人带领公司高管到我们公司参观，我跟她说，到2025年底，DRG/DIP支付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构。医保支付方式改革将深刻改变中国商业医疗险生态，未来的中高端医疗险目标客户会以亿级为单位，而我们将亲身经历这一波澜壮阔的历史时刻。

这家机构成立了20多年，到目前全国加在一起也就几十万客户。因此，他们对于我讲的中高端医疗险目标客户群体这个数字很震惊。

但我一直认为，医保支付方式改革会影响医疗机构的医疗行为，而这种医疗行为的转变，则对患者有直接影响。在大中城市，特别是以北上广为代表的大城市中，三甲医院众多。这些三甲医院中，有面向全民的基本医疗保障服务，同时还有一些特需医疗服务和国际医疗服务，这些服务有市场化特征。DRG/DIP支付方式激励了医院普通部控制诊疗费用，也为医院特需部、国际部的发展提供了动力。因为这些服务不在医保支付体系之内，因此给商业保险提供了市场空间。目前很多公立医院国际部、特需部已经和商业保险公司有合作，我相信未来会更密切。最近我调研了一个中部地区仅400万人口的城市，分管当地医保局与卫生健康委的相关负责人建议，保险公司可多设计与医保不挂钩的医疗险产品。

第二， 中端医疗险可以让客户用较低的价格获得高端的医疗服务，这里面有底层逻辑存在。我认为中端医疗险在产品设计上要满足三点：一是只涉及公立医院特需部和国际部，不涉及私立医院；二是只保障住院费用，不保障门诊费用；三是要设1万—3万元免赔额，不要零免赔额。满足了这三点，那么中端医疗险的保费就可以大大降低，基本可以做到30岁以下每年保费不足1000元，30-50岁不足2000元，50-60岁不足3000元，60-64岁不足3500元。如果按照这个价格，我认为，未来月入几千元的普通上班族都是未来潜在的客户。为什么不保门诊呢？保险的核心目的是帮助人们规避发生概率小，但一旦发生就会带来巨大损失的事。一般情况下，门诊发生频繁，但经济压力不像住院那么大。因此，在我看来，门诊不应是中端医疗险的保障范围。如果门诊纳入的话，价格会上升，这应该是高端医疗险的保障范围。

第三， 中端医疗险应该是老年友好型产品。从需求端来看，老年人更需要医疗服务；从供给端来说，公立医院普通部因为受医保支付的约束，老年患者的费用更容易突破治疗费用标准。比如某患者因某种病住院，这种病支付标准是1万元。如果实际花了8000元，那么剩余2000元就是医院盈利；反之如果花了1.2万元，那2000元的差额就要由医院负担。很多老年患者往往同时患有几种疾病，这几种疾病叠加的支付标准比如是3万元，但是医院要实际治疗时，因为病情相互叠加影响，往往花费要远高于3万元。如果这位老年人有商业保险支付，就可以不受医保支付方式限制。中端医疗险如何做好精算，服务于老年客户群体，将是一个值得探讨的课题。

所以，我们认为，中端医疗险的推广不仅是商业机会，更是社会责任——通过普惠性与专业性结合，助力实现健康中国目标。