界面新闻记者 | 李科文

界面新闻编辑 | 谢欣

8月19日，国家医保局发布《全民医疗保障“十五五”规划》（下简称：《规划》），到2030年全面建成覆盖全民、统筹城乡、公平统一、安全规范、可持续的多层次医疗保障体系。

其中，医药创新被单独列为一项重点任务。

与“十四五”相比，《规划》对医药创新的支持范围进一步扩大，覆盖创新药上市定价、医保准入、多元支付和临床使用等多个环节。

在基本医保坚持“保基本”、医保基金安全可持续的前提下，创新药如何形成与其价值相匹配的价格，什么样的创新药应该由基本医保支付，基本医保之外商业健康保险如何承接等，这些过去分散在创新药支付和使用不同环节的问题，如今被纳入“十五五”医保顶层设计，并有了相对应的制度安排。

8月19日，上海市卫生和健康发展研究中心主任金春林向界面新闻表示，“十五五”期间释放出的一个重要政策信号是，我国正在构建一套以临床价值为核心、市场机制为主导、分类施策、多元支付的创新药价格形成和支付体系。他认为，未来五年，医保与创新药的关系也将发生变化，从过去更侧重基金管理和控费，转向更加重视创新药的临床价值和创新价值。医保不再只是创新药的“砍价者”，也将成为创新药价值实现的“战略合伙人”。

让创新价值更合理体现

在新药定价方面，《规划》明确，实行新上市药品企业自评制度，区分高水平创新药、改良新药、通用名药等情形，分别予以政策支持和引导。

过去几年，医保部门已经建立起药品价格监测、成本调查、函询约谈、挂网规则等一系列管理工具。比如，全民医疗保障“十四五”就提出，遏制药品和医用耗材价格虚高，同时兼顾企业合理利润。这套体系主要围绕药价监测和治理展开。

随着创新药数量增加，新药价格管理又面临一个新的问题——一款新药到底该如何合理定价。尤其是在研发扎堆之下，这个问题越来越突出。

国家医保局医药价格和招标采购指导中心主任丁一磊就曾在《关于健全药品价格形成机制的若干意见》解读中表示，近年来，一些热门的治疗领域、靶点新药上市呈现井喷势态，大部分同类药品价格也在作出适应市场竞争格局的调整，有的企业在本身没有突破性创新的同时，却仍希望拿到目录内最高品种为参照。

以PD-1/PD-L1靶点为例，据IQVIA数据，截至2025年上半年，国内已有23款PD-1/PD-L1药物获批上市，其中包括15款PD-1和8款PD-L1。仅2025年上半年，就有11款PD-1/PD-L1产品获批新的适应症。

部分产品的竞争已经深入到同一癌种和相近治疗阶段。例如，在EGFR、ALK阴性的晚期非鳞状非小细胞肺癌一线治疗中，信达生物信迪利单抗、恒瑞医药卡瑞利珠单抗、百济神州替雷利珠单抗均已有相应治疗方案获批。同一类患者已经有多种同靶点药物可以选择。

同时，国产PD-1的价格也在医保谈判和市场竞争中持续下降。如首个进入医保目录的国产PD-1信迪利单抗成，其价格从每瓶7838元降至2843元，后又降至1080元/瓶。

而后上市新药能提升多少临床获益，应成为决定其价格的重要因素。

金春林向界面新闻表示，对于创新程度高、临床价值大的高水平创新药，政策支持其上市初期形成与高投入、高风险相符的价格，并给予一定期限的价格稳定期。与首发价格机制配套的还有挂网和价格监管。金春林表示，符合条件的药品可以通过绿色通道、省域协同等方式提高挂网效率，减少企业在不同地区重复申报。企业获得更大的自主定价空间，也需要对申报材料和创新程度评价承担相应责任，价格形成机制还将与价格风险预警、招采信用评价等制度衔接。

金春林认为，首发价格未来还可能进一步与医保准入衔接。过去创新药进入医保往往经历“上市高定价—医保谈判大幅降价”的过程。随着首发价格机制逐步完善，企业上市时的价格及其价值评价结果，可能成为后续医保谈判的重要参考，从而减少上市定价与医保支付价格之间的过度博弈。

如何发挥商保协同作用

在创新药支付方面，《规划》进一步明确商业健康保险的作用。

《规划》明确，积极支持商业医疗保险在多层次医疗保障体系中更好发挥作用，提升服务保障水平。鼓励商保与基本医保衔接互补、差异化发展……在风险可控、经营可持续基础上，积极将医疗新技术、新服务、新药品、新器械应用纳入商保保障。

在基本医保承担“保基本”的责任，不可能覆盖所有高价格创新药的情况下，商业健康保险应是创新药多元支付体系中的重要一环。

金春林认为，商保价值不仅是增加一笔支付资金，更重要的是在基本医保之外形成一个创新药的支付和价值验证机制。一些具有较高潜在临床价值、但暂时不具备基本医保普遍支付条件的创新药，可以首先通过商业健康保险提高患者可及性。

2025年，国家首版《商业健康保险创新药品目录》正式发布，共纳入19种药品，主要是临床价值大、创新程度高、患者获益明显，同时超出基本医保保障范围的创新药。其中既包括CAR-T等肿瘤治疗药品，也包括神经母细胞瘤、戈谢病等罕见病治疗药品和阿尔茨海默病治疗药品。

“保什么”有了定数，“怎么保”还待解决。《规划》明确，依法依规推进基本医保与商保数据共享、同步结算，支持商保快赔直赔。

其中，风险很难精算就是目前商保扩大创新药保障面临的一个现实难题。

某大三甲医院肿瘤科专家向界面新闻表示，目前国内部分疾病领域长期、连续、标准化的真实世界数据积累仍然有限，保险公司很难完整掌握创新药在真实诊疗环境中的患者规模、实际使用情况和医疗支出。

保险公司把一款创新药纳入保障，需要提前估算符合治疗条件的患者有多少、实际使用比例多高、平均治疗时间多长、可能产生多少赔付。这些数据会直接影响保费、保障范围和赔付标准。而风险测算的不确定性越大，保险公司设计产品时需要预留的安全空间也越大，能够覆盖的药品和患者范围可能受到限制。

《规划》提出发挥医保数据赋能商业健康保险产品开发作用，正好补上精算所需要的一部分数据基础。

医保结算数据记录了真实发生的诊疗、用药和费用信息，经过规范的数据治理和共享，可以帮助保险公司更准确地估算疾病发生、创新药使用和医疗支出。未来若能与疾病登记、患者长期随访等真实世界数据衔接，商保对创新药风险和成本的判断也会更接近真实临床情况。

相关模式已在部分地方“先行先试”。2026年，青岛市政府指导推出的城市定制型商业医疗保险“琴岛e保”首次将10种国家商保创新药目录药品纳入保障。当地医保部门指导承保公司逐一测算药品临床费用和对应疾病的本地发病率，并建立“政府指导+保司精算+药企协商”的测算机制。其中医保部门提供数据支撑，保险公司负责精算，药企通过协商价格参与成本控制。最终筛选出10个临床价值高、患者需求较大、基金影响可控的品种进入当年保障方案。