（来源：经济参考报）

2026版城市定制型商业医疗保险已进入密集投保期。深圳、青岛、武汉、上海等多地产品近期陆续开放参保，多地产品维持保费不变，例如，“沪惠保”129元/人/年、“深圳惠民保”88元/人/年、“福汉康2026”126元/人/年。但保障责任层面的调整远比价格信号复杂，值得关注的是，在整体参保率承压的背景下，2026版产品普遍不再追求单纯的参保人数扩张，而是在存量结构中寻找优化空间。

作为覆盖超30个省、累计参保人次突破2亿的民生保障产品，惠民保正在经历从“快速铺量”到“精细运营”的关键转型。2025保险年度“沪惠保”赔付压力显著攀升，叠加渠道、运营等成本后，综合成本率大概率突破100%。这一压力并非个案，多地惠民保赔付率超过90%，部分项目逼近或超过100%。在此背景下，2026版惠民保的调整逻辑高度趋同：保障扩容与服务升级的同时，收紧既往症赔付、限定高价特药额度、优待长期健康参保人群。惠民保正从“拼价格、拼保额”转向“拼结构、拼运营”的阶段。

连续参保优待 优化梯度待遇

留住低赔付风险人群，是2026版惠民保最直接的调整方向。

以上海“沪惠保”为例，2026版产品继续维持129元保费不变，但对连续参保且无理赔人群延续免赔额递减机制。基础免赔额为1.2万元，连续两年投保且无理赔客户免赔额下降1000元，连续三年投保且无理赔客户免赔额下降2000元。2025年发生住院自费且申请理赔但未达免赔额未获赔者，2026年免赔额可额外再降1000元。这意味着，连续三年无理赔的参保人，免赔额最低可降至1万元。

深圳惠民保的调整力度更为直接。对于连续3年参保且无理赔用户，“医保目录内费用保障”报销比例提升至90%；“住院自费合规药品、耗材、诊疗及检验检查费用保障”报销比例提升至75%。首次参保的“港澳药械通”费用保障免赔额从3.1万元降至2万元，连续参保再降至1万元，降幅超66%，报销比例从50%提升至70%。深圳市医保局方面表示，2026年度产品通过设置待遇梯度，实现“缴费越久，门槛越低，报销越高”。

这些设计并非简单的“让利促销”。一位参与多地惠民保产品运营的负责人对记者表示：“当前市场对部分惠民保产品梯度待遇，片面解读为‘惠民缩水’，实际上，采取梯度赔付是兼顾普惠与长期存续的设计。”事实上，梯度待遇有利于优化惠民保资金分配结构，将有限保费资源向绝大多数普通参保人倾斜，规避单一高额理赔挤占整体保障空间。连续参保优待通过降低免赔额、提高报销比例，把健康人群的持续参保行为转化为可感知权益，进而改善资金池结构。

既往症分级赔付

修正早期“一刀切”模式

“既往症可保可赔”曾是惠民保区别于普通商业医疗险的核心卖点。但随着高风险人群赔付数据逐渐积累，统一赔付规则带来的压力开始显现。2026版惠民保的一个显著变化，是对既往症人群设置差异化赔付比例，并扩大既往症标签识别范围。

例如，2026版“沪惠保”对住院自费责任以及CAR-T及创新基因治疗药品责任的既往症赔付比例，从去年的50%及100%统一调整为30%。同时，国内特药中的9种药品设置单药年度限额20万元。既往症认定范围也同步扩展：新增了既往年度因疾病原因单年度获赔金额大于1000元的人群，以及投保前两年内确诊罹患相关重大疾病的人群。而在2025年的产品说明书中，既往症的认定仅为投保前享受大病待遇的人群。

类似变化也在多地同步发生。内蒙古“惠蒙保”2026年版将产品分为106元安享版、136元优享版、166元臻享版三档，但医保内和医保外的住院费用保障、在线问诊药品费用保障和意外伤害住院津贴均不对既往症人群赔付。成都“惠蓉保”对国内全自费高额特定药品及创新药费用，2025年对连续参保的既往症人群给予50%报销，2026年降至20%。

“随着惠民保项目的持续发展，带病体人群增加，年轻人投保减少，如果没有投保规模支撑，为了项目的持续性，产品可能需要在保障责任上进行调整，既往症就是一大风险点。”一位人身险公司团险业务负责人对记者表示。

中央财经大学中国精算科技实验室主任陈辉表示，2025年“沪惠保”赔付压力大，主要源于参保人群老龄化、慢性病群体占比高，医疗费用、特药支出持续上涨，叠加部分不合理就医、理赔行为推高赔付。收紧赔付规则是为了管控不合理赔付、遏制逆选择与过度医疗行为。

对外经济贸易大学创新与风险管理研究中心副主任龙格认为，本轮调整并非削弱普惠属性，而是进行结构性优化。在保费固定、带病可保的核心普惠前提下，通过收紧高风险赔付场景、优待长期健康参保人群，既能守住民生兜底功能，又能有效控制赔付。

分层架构兴起 用户可“按需定制”

2026版惠民保的另一重要趋势，是“基础版+升级版”分层架构的加速落地。

杭州“西湖益联保”2026年度推出了150元基础版和300元升级版。升级版多花150元，可换来更高保额、特药扩容、海外药、CAR-T、质子重离子、住院津贴以及陪诊等专属服务。河北两款省级惠民保采用年龄分层定价，共出现9种价格。山东“齐鲁保2026”设计了3个版本，每个版本再按三个年龄段分档，价格从19元到299元不等。山东枣庄“枣惠保2026”则在年龄分组基础上，对既往症人群单独定价——0至22岁69元、23至50岁99元、51岁以上149元，既往症人群统一199元。

这种分层不是简单涨价，而是把原本塞进单一产品里的多种需求拆开。支付能力较弱、只需基础保障的人群可以继续选择低价版本；有更高保障需求的人群则可通过升级版承担更高保费。对运营方而言，这有助于避免一款低价产品承载过多高成本责任。这一趋势也反映出行业对惠民保产品定位的重新思考——与其让一款产品勉强覆盖所有人群、所有责任，不如通过分层设计让不同群体各取所需，同时保持整体资金池的结构健康。

在保障扩容层面，2026版产品同样动作频频。“沪惠保”首次新增15万元保额的脑机接口相关保障，成为全国首个纳入脑机接口保障的城市普惠险，总保额升至325万元；国内特定高额药品扩充至50种。“深圳惠民保”罕见病专项从9种病种10个药品扩容至12种病种14个药品，“港澳药械通”指定药品由15个增至22个。北京普惠健康保特药清单扩容至159种，覆盖病种扩展至87种。

陈辉表示，从精算视角看，平衡普惠与可持续需要多措并举，依托历史赔付数据科学定价，合理设置免赔额与赔付比例，优先保障大病、特药等高风险刚需，避免保障泛化。同时要联动医保数据精准测算风险，动态调整产品方案，在放宽投保限制、面向全民普惠的同时，守住精算底线。

北京大学应用经济学博士后、教授朱俊生指出，随着创新药物、高值耗材以及罕见病治疗不断纳入保障范围，而保费长期维持在低水平，惠民保项目的精算压力显著增加。分层定价和差异化保障正是应对这一压力的市场化手段，也意味着惠民保运营正在从“行政推动”向“精算驱动”转变。

惠民保已走过“有就行”的阶段。2023年公开过参保率数据的53款惠民保产品，参保率均值仅为18.9%，远低于学界认为单一险种能够有效分散风险的70%至80%临界值。部分地区参保率下降、续保率承压的态势仍在持续。2026版惠民保的种种调整，本质上是在回答同一个问题：在低保费、宽准入的约束条件下，如何让产品活下去、让保障可持续。答案正在从“越多越好”转向“越精越好”——更精细的风险分层、更精准的待遇设计、更精细的运营管理。这或许是惠民保走向成熟的必经之路。业内人士普遍认为，未来两到三年将是惠民保模式定型的关键窗口期，能否在普惠性与可持续性之间找到平衡，将决定这类产品能否真正融入多层次医疗保障体系。