青 纪

全省参保完成率100.73%，定点医药机构检查全覆盖，拦截违规基金支出、追回医保资金均超亿元……这些数字，是青海省一年来专项整治医保乱象的成绩单，也是提升监管质量守好群众“看病钱”“救命钱”的指标图。

2025年，青海将医保基金管理突出问题专项整治作为重大政治任务，把守好基金安全，提高医保参保率、扩大参保范围作为专项整治落脚点，深耕医保基金监管、政策落实、经办服务等关键环节，不仅“参保扩面”连续三年超额，提升信息化监管水平还居全国前列。基层群众切实感受到：就医更方便了、报销更便捷了、买药更安全了。

系统整治，

医保基金稳健运行

看病就医是关乎群众切身利益的大事，医保基金的每一分钱都承载着民生温度。2025年以来，青海省坚持系统施治，重点破局，对医保基金保持“利剑高悬、监管常在”的严管态势，开展精准打击、全链条整治，定点医药机构合规意识不断增强，基金使用持续规范，“不敢骗、不能骗、不想骗”医保生态逐步形成。

——基金监管常态化。综合应用“四不两直”“市州交叉”“精准点穴”等方式开展飞行检查、专项检查和日常检查，坚决打击“假病人、假病情、假票据”和过度诊疗、倒卖药品、重复收费等违法违规行为。全年实现定点医药机构检查全覆盖，处理机构同比增长53.3%。

——自查自纠长效化。系统梳理279项历年检查常见问题，形成违法违规使用医保基金负面清单和问题清单，推送定点医药机构对标开展常态化自查自纠，引导机构从“被动接受检查”向“主动规范管理”转变。全年医药机构自查自纠主动退回医保基金同比增长53.4%。

——智能监管精准化。建成智能监管平台，通过事前提醒、事中预警、事后审核实现基金监管关口前移，从源头上减少违规行为发生。开发“门诊统筹基金使用异常”“住院异常”等多个反欺诈大数据模型，对医保基金使用进行实时监测、深度分析和智能预警。系统累计上线87类7.5万条知识，审核拒付拦截大量违规基金支出。

优化服务，

参保群众可感可及

“上次去定点的药店买药，结账时系统自动关联了以往的慢病就诊信息，工作人员根据这些信息判断病情，还提醒有新的对症藏药纳入医保目录，以前一次上千的药费一下子少了好几百。”退休干部扎西说。

青海省医保局医药服务管理处处长赵晓霞介绍，专项整治聚焦群众急难愁盼开展调研走访，发现青海少数民族群众对藏蒙医药关注度较高、需求较大。为此，医保、卫健、药监等部门共同研究，在全国率先制订藏蒙医院制剂医保目录，并在不断优化调整后，将药品目录增加至531种3200个。尤其是将本省生产、群众信赖的“七十味珍珠丸”“安儿宁颗粒”等纳入国家医保目录，为全国民族医药管理探索了青海经验。

立足人口总量少、少数民族占比多，就医购药需求差异化的省情实际，专项整治中，青海从地方病保障再扩容、智慧医保全覆盖等切口入手，着力优化政策、升级服务、提标保障，让群众切实感受到利益有人护、问题有人管。

高原地区高发易发风湿骨病、心脑血管病，青海研究逐步扩大门诊慢特病病种范围，将22种治疗周期长的慢性病纳入门诊保障范围，使农牧民群众在政策范围内的报销比例达70%以上。基层医疗机构服务半径大、农牧区群众看病买药路远不方便，青海全力推进“智慧医保”，“刷脸”结算服务在定点医疗机构和零售药店全覆盖，帮群众告别“忘带卡就报销不了”的困扰。

青海省医保局信息中心主任华加介绍，全省累计激活医保码600余万人次，使用率全国最高。还首推“云药店”等服务程序，政务服务事项线上可办率95%以上。

长效常治，

治理效能不断提升

医保基金涉及主体多、业务链条长、专业要求高，专项整治不仅要“治标”、更要“治本”，既要严查、还要严治，既要统筹兼顾、更要源头治理。

——制度体系更健全。一年来，青海出台《青海省医疗保障定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则》，推动监管对象由机构延伸至个人，制定《青海省医疗保障费用审核管理办法》，规范审核申诉尺度和标准，还印发《青海省医疗保障基金社会监督员管理办法》，规范社会监督员管理，促进形成多方联动、社会参与的监管格局。

——协同治理更高效。省内各级医保部门建立与纪检监察机关、司法机关、卫生健康、市场监管等部门的衔接机制，形成专职核查、纵深突破、协同处置、联合惩戒的工作闭环。2025年，全省各级医保部门移交同级纪检监察机关案件线索454条，移交司法机关18条，移交卫生健康、市场监管、药品监管等部门277条。

——政策宣传更深入。在偏远农牧区，一些县乡组建马背宣传队、列车宣讲员、人大代表视察员队伍，推行“医保流动服务车”模式，通过藏汉双语宣讲、网络直播、情景剧短视频等形式，开展宣传活动7000余场次，发放资料1000余万份，推动医保政策“骑马上草原、进站上列车、入户到帐篷”，有效提高了群众政策知晓率。