为维护医保基金安全，切实保障群众权益，奎屯市医疗保障局在全市范围内开展了医保基金管理突出问题专项治理，严厉打击欺诈骗保和违规使用医保基金行为，对查办的典型案例进行公开曝光。

一、零售药店涉嫌倒卖“回流药”案

经现场核查发现，奎屯修正堂医药有限公司修正堂大药房明镜园店、奎屯修正堂医药有限公司胡杨河市分公司将参保人李某某、王某在定点医疗机构、慢病定点药店经慢病门诊医保结算的阿托伐他汀钙片、硝苯地平控释片等10盒药品进行回购，用于二次销售。同时，奎屯修正堂医药有限公司修正堂大药房明镜园店柜台上待售的2盒琥珀酸美托洛尔片也被查出已存在一次销售记录。以上12盒药品均无法提供合法来源或进货凭证，存在倒卖“回流药”的违规行为。两家药店还存在药品进销存不符，执业药师不在岗销售处方药，在案件核实期间更换视频监控硬盘、无法在规定时间提供视频监控数据等行为。

奎屯市医疗保障局依法依规追回违规基金441.5元、收取违约金132.45元、行政罚款551.88元，解除2家药店医保服务协议；对两家药店法人马某某医保支付资格一次性记12分，终止医保支付资格，终止之日起3年内不得再次登记备案。

二、医疗机构聘用人员涉嫌超量开药并转卖药品案

奎屯市某社区卫生服务中心聘用人员李某某利用本人享受慢性病资格待遇，以及为退休异地长期居住人员杨某某、穆某代为购买慢性病药品的便利，在已开具足量慢性病药品后，又分别在两家社区卫生服务中心、一家门诊统筹定点药店超量开药并进行医保统筹报销，用于自己和给亲属服用，并向奎屯修正堂医药有限公司胡杨河市分公司售卖。

奎屯市医疗保障局依法依规对李某某进行医保法制教育，责令其退回违规基金1101.74元，暂停其医疗费用联网结算6个月；将相关线索移交行业主管部门进行处理。

三、定点零售药店在中止医保协议期间涉嫌违规刷卡结算案

经现场检查、数据核查发现，奎屯福宁药业有限公司、胡杨河聚源恒瑞医药有限责任公司第十一分公司、奎屯宏宁医药有限公司、奎屯惠仁医药有限公司、奎屯祥仁康顺医药有限责任公司第十六分公司、奎屯颐仁堂医药连锁第贰佰零叁店、奎屯常仁堂药品有限公司7家药店在违规使用医保基金、受到中止医保协议处理期间，通过使用兵团医保系统的跨省异地就医结算端口，违规为奎屯市参保人进行购药医保结算，以此逃避监管处罚。在上述行为被查处后，未整改到位，导致违规问题重复出现。

奎屯市医疗保障局依法依规追回违规基金66515.42元，解除7家药店医保服务协议。

四、民营中医门诊涉嫌违规使用医保基金案

经现场核查发现，奎屯心和堂中医门诊部提供的医保结算数据与实际情况不一致，结算单中药数量、品种、诊疗项目与处方不符或无处方；不合理用药、重复开药，一天内为同一人开具两张中药方、连续多日为同一人开具中药方等；医师魏某某执业注册地点非奎屯心和堂中医门诊部，却在该院开展诊疗活动，并将相关费用纳入医保基金结算。

奎屯市医疗保障局依法依规追回违规基金73588.43元、收取违约金7358.84元，解除该中医门诊部医保服务协议。

五、亲属冒用死亡人员身份享受医保待遇案

参保人张某某在明知配偶已故的情况下，使用自己及冒用其配偶的医保凭证，先后8次分别在3家社区卫生服务中心开具同一品规、同样数量的药品并进行居民医疗门诊统筹待遇结算，用以囤积给自己服用。

奎屯市医疗保障局依法依规对张某某进行医保法制教育，责令其退回违规基金143.16元，暂停其医疗费用联网结算3个月。

以上5起典型案例，反映出个别医保定点医药机构从业人员和参保群众法律法规意识淡薄，安全规范使用医保基金意识不强。希望全市定点医药机构及其从业人员和参保人引以为戒，以案为鉴、以案明责，自觉守法，切勿心存侥幸，坚决杜绝各类违规违约行为的发生，共同守护医保基金安全。

奎屯市医疗保障局倡议社会各界和广大参保群众积极发现、举报以骗取医疗保障基金为目的，实施挂床住院、过度诊查、超量开药、重复收费、串换药品、冒名就医的行为；为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品耗材，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；违规为非定点医药机构或处于中止医保协议期间的医药机构提供医保结算；以盗刷医保凭证非法获利等实施欺诈骗保的各类违法违规线索。举报经调查核实后，按照《新疆维吾尔自治区违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法》相关规定，对举报人予以奖励，最高奖励为20万元。

举报电话：0992-3220377 0992-3220150