众所周知，医保基金结算清算是医保支付管理的关键环节，对落实各项医保改革政策，推动医疗、医药、医保“三医”协同发展和治理具有重要意义。正因为如此，在国家医保局统一工作部署下，北京医保积极探索先行先试，用科学支付和高效结算，逐步探索出了具有北京特色的医保创新高效支付体系。

在日前召开的市医保局座谈会上，市医保局医保中心领导介绍了近几年来北京市在医保结算支付管理方式上的创新实践，即形成了以精准预算、科学支付、高效结算、强化质量为特征的总额预算管理（BJ-GBI）模式。

在业内人士看来，北京市医保支付体系在支付模式、结算流程、评价体系等层面的优化和创新，不仅仅是支付方式的改变，它更是驱动整个医疗系统向更高效、更优质、更可持续方向发展的核心引擎。它从 “被动付费方” 转变为 “主动战略购买方”，从而深度赋能医疗机构科学健康发展。

创新支付模式

实施“按月预付+即时结算”的科学支付体系

经过多年实践经验积累，北京医保以医疗机构历史数据为基础，构建大数据时间序列模型，通过“一院一测”精准预测费用趋势，合理分配医疗机构年度预算指标额，强化总额预算管理。

在实际工作中，北京医保按照定点医疗机构总额预算管理类型，分类实行按月预付和即时结算两种不同费用支付方式。上年度医保基金发生规模达2000万元实行总额预付管理的医疗机构，医保基金支付实行按月预付，即每月提前预付医保基金，并在年度结束后开展年终费用清算。规模较小实行非总额预付管理的医药机构，根据实际基金申报实时结算，并及时支付相关费用。

对于“按月预付”模式，北京医保及时足额“预付款”，赋能医疗机构健康运营。为保障医疗机构合法权益，赋能医疗机构健康平稳运营，2013年以来，北京医保实行医保基金按月预付制。在确保医保基金安全的前提下，总额预付医疗机构根据年度指标额和月度医疗费用发生规律确定月指标额，每月月底按指标额相应比例提前预付下一个月医保基金。

目前，北京市总额预付医疗机构600多家，基金申报规模大且稳定，基金申报占全市总基金额约90%，月度预付基金规模约75亿元。相较于后付制需要医疗机构垫资运营，医保基金按月预付将“预付金”作为“赋能金”，解除了医疗机构运营资金方面的忧虑，也激励医疗机构提供服务时更加注重成本效益，避免过度医疗。

在“即时结算”模式下，北京医保实现了安全高效“快给钱”，保障医药机构平稳运行。在90%的医保基金通过按月预付完成拨付的情况下，“即时结算”作为“按月预付”的补充，有效地保障了规模较小的医药机构平稳运行。

目前，全市4000多家实施非总额预付的医药机构，由于规模较小没有周期规律，存在服务量和基金申报额起伏大、不稳定的情况。此类医疗机构实行“按月预付”会给医保基金带来安全风险，且医保基金使用效率较低，同时机构家数多，实行“按月预付”管理成本高。为了保障医保基金安全、高效地完成支付流转，医保部门按日与非总额预付医药机构开展医保基金“即时结算”。“即时结算”确保医保基金能够快速、准确地支付给定点医药机构，为医疗机构提供了稳定的资金来源，保障了医疗机构正常运转。目前，全市医疗机构费用申报至医保部门支付最短时限为1.35天，平均时限为2.25天。

优化结算流程

打造“随时申报+即申即结”的高效申结服务链路

经过一系列努力，北京医保对医保基金结算流程再优化，形成医保基金按日申报、智能审核、即申即结、先结后审的高效费用结算模式，通过压缩“申、结、支”工作周期，优化“审、结、支”工序，提高了医保经办服务水平，加快了资金流转，提升了医保基金周转效率。

首先是便捷服务，即推行“随时申报”经办模式。2009年以来，北京医保已实现定点医药机构医保费用可按日线上实时申报。近年来，北京医保不断提升医保经办服务水平，满足了定点医药机构可结合工作实际情况，实时、随时、按日、按周、按月进行医保费用申报的业务需求，便利了定点医药机构费用申报工作。

其次是审结分离，落实“即申即结”措施。原来北京医保费用审核结算流程是定点医药机构申报后，医保部门按先审核后结算顺序完成，审核作为结算的前提条件，严重限制结算工作效率。目前，在国家医保信息平台基础上，北京医保已完成了本地化改造，重新构建费用审核和结算流程，形成了“先结后审、边结边审、审结并行”的审结分离的独立工作流程，费用结算不再受审核进度影响。若审核中发现违规情况，北京医保会依规进行处理，拒付费用与下批次结算费用进行抵扣，确保基金合规和安全使用。

在强化日常审核方面，北京医保做到了事前事中事后全覆盖。通过加强医保结算数据分析筛查，北京医保构建了以智能审核规则库为基础的智能审核体系。在不断加强事中事后审核的同时，北京医保还积极推动定点医疗机构对接智能监管子系统，实现源头治理，打造事前、事中、事后全链条监管。截至目前，北京市智能审核规则库累计上线规则47类、6.6万余条规则明细，为基金安全筑建了强有力的堡垒。

此外，自实行DRG付费改革以来，北京医保始终坚持不影响患者出院结算时效，不增加医疗机构结算环节的经办服务理念，设计了DRG付费结算“两步走”、病例数据“即时享”结算经办服务流程。一是付费结算“两步走”：第一步在患者出院时医疗机构与患者按照项目进行结算，做到出院结算全程无感；第二步医疗机构与医保结算，在上传结算数据后即时入组、即时分解、即时结算或付费记账。二是病例数据“即时享”：在DRG付费结算完成的同时，每个病例入组情况、结算结果按例同步反馈医疗机构，实现DRG付费底层数据以最小“颗粒度”实时全公开，确保医疗机构实时全面掌握本院DRG付费运行情况，助力医疗机构完善管理。

强化质量评价

构建以质量为核心的年终费用清算机制引导价值付费

通过医保基金支付机制创新，北京医保年终费用清算由以往“超支共担、结余共享”简单粗放的传统模式，转变为以质量为核心的年终清算新机制。通过质量评价与医保、医疗、医药改革政策精准对接，“化零为整”政策归集，与DRG付费、药耗集采、支持医药创新发展等改革政策协同联动，释放改革效能，北京医保精准引导定点医疗机构积极落实国家医保相关政策和改革措施。

在构建质量评价体系，严谨高效评分方面，北京医保选择对标国际先进管理模式，结合北京医保工作实际，构建出了适合北京的质量评价体系，形成独特的技术规范。一是指标覆盖全面。从医保费用效率、医疗服务质量、医保综合管理三个维度构建涵盖93项指标的质量评价体系，做到全方位立体考核。2025年结合年度重点工作和改革导向，例如将慢病长处方、药品追溯码信息采集、医保目录编码非标率、智能审核试点激励、中药饮片挂网采购等纳入质量评价，年终清算质量指标共计41项。二是数据标化严谨。制定严谨的数据标化处理办法，考虑患者年龄、疾病结构，医疗机构级别、类型等因素的影响，通过“控制变量”的方式，将影响质量评价指标的混杂因素控制在同一基线上，完成考核指标的定量比较。三是核定方法高效。激励约束并重，形成精准高效的质量评价核定方法。结合考核指标的具体内涵，横向与社会平均值比较，体现医疗机构质量在全市所处的水平；纵向与医疗机构自身历史水平比较，考核医疗机构质量趋势好坏；核增、核减双向核定，发挥质量评价的激励约束作用；指标量化评分，全面评价医疗机构管理水平。

在“以质量定清算”，引导价值付费方面，北京医保在以质量为核心的年终清算新机制下，将质量评价与年终清算深度融合，医保精细化管理趋势初步体现。一是发挥医保支付杠杆作用，提升医疗机构医疗服务质量。近年来，普通门诊次均费用、住院次均费用、住院患者个人负担比例持续降低；出院患者当日结算率指标明显提升，有效缓解了患者就医资金垫付压力。二是支持创新医药技术，赋能医药事业高质量发展。BJ-GBI年终清算对谈判药实行双重“除外”措施，即使用谈判药不受总额指标限制单独列支，谈判药费用不影响次均费用等质量评价。在确保基金运行平稳的情况下，谈判药基金支付规模不断增大。三是通过“以质量定清算”，促进医保资源合理配置。北京医保年终清算质量评价体系精细复杂，在保证基金整体运行平稳的前提下，通过质量评价量化调整确定医疗机构年终清算额，充分发挥了质量考核的激励约束作用，提升了医保购买医疗服务的性价比与质价比，全方位引导医疗机构管理优质高效，引导医保价值付费。北京市医保支付改革方面的创新和实践，客观上打造了一个医保支付体系创新的北京样本。这样的创新和探索不仅是控制费用的工具，更是推动北京医疗体系高质量发展的核心驱动力。在这股强大驱动力的推动下，北京市医疗机构能主动拥抱这些创新和变革，并将其视为转型升级的契机，在锐意进取中赢得高质量发展。

未来，北京医保始终坚持问题导向、改革导向和价值导向，持续打造医保经办科学支付体系和高效结算流程，确保费用及时结算支付，充分赋能医疗机构发展；不断完善医保质量评价体系，树立医保价值付费理念，引导医疗机构加强精细化管理，实现提质增效；做好与药耗集采、国家谈判、慢病管理等不同政策间的联动，加强三医协同，促进医药创新高质量发展。