编者按

起诉、送达、开庭、宣判

游刃在严丝合缝的法律程序中

他们持守裁判者的公正

做定分止争者

但人间百态 千丝万缕

岂是几本法律书文能够囊括

利益冲突 情感纠葛

历史问题 政策限制

他们要做破解难题的那把“金钥匙”

倾听、走访、安抚、调解

一点一点揭开事实真相

一步一步走进群众心里

一遍一遍叩问理想初心

个中辛苦与惆怅、欢欣与鼓舞

又岂是一纸文书能够写尽

即日起，京法网事推出

系列法官故事、民生故事

揭秘判决背后的故事

说出法官真实的心声

今天一起来看

北京西城法院金融街人民法庭副庭长

梁新雅讲述的

《一份判决，托起一个家的明天》

一份原本承载保障期待的保险合同，却在风险降临时演变为漫长的理赔拉锯之争。当家庭的顶梁柱骤然倒下，医疗账单不断增加，家庭陷入困境之际，妻子的坚持能否等来回应？一个家庭与保险合同之间，关于“条款”与“生命”的界定，在法庭上安静而沉重地展开。

突如其来的重病与拒赔通知

下午的法庭，格外安静。原告代理席上坐着一位身形瘦弱的女士，神色平静。被告席上，保险公司代理律师整理着厚厚的材料，纸张摩擦的声音在寂静中格外清晰。

“现在开庭。”法槌落下，法庭开始聆听原告的讲述。

原告是某公司的技术研发人员，2023年7月，该公司为员工投保了员工福利保险，原告也在被保险人名单中。保险期间一年，险种包括重大疾病保险、疾病全残保险和重大疾病医疗保险。

2024年4月一个寻常的工作日，原告正在电脑屏幕前工作，突然意识不清，轰然倒地，经抢救被诊断为“脑干出血、继发性脑室出血”，从此生活发生了翻天覆地的变化，原告只能依靠呼吸机辅助呼吸，鼻饲，气管切开，吸氧，尿管导尿，生活完全依赖护理。

妻子张女士作为他的代理人来开庭，“他总是工作到深夜，生病前他常说，等攒够了首付，咱们就换个大点的房子。我们都在为期望的明天埋头努力，可有一天他突然就倒下了，毫无征兆。脑出血、昏迷、重症监护室，从没想过这些会发生在我们身上。治疗期间我发现公司给员工投保了福利险，我就联系保险公司希望能尽快理赔，可他们迟迟不赔付……”

拒赔通知，是压垮妻子的最后一根稻草。保险公司的理由是：保险条款中对重大疾病中的“深度昏迷”情形有明确的释义，原告虽然已经长时间使用呼吸机辅助呼吸，并且格拉斯哥昏迷评分（GCS）已经达到合同条款中约定的标准，但是原告在治疗期间曾经短暂出现“意识清楚，间接睁眼”，保险公司据此认为原告不属于“深度昏迷”情形。此外，保险公司要求原告进行全残的伤残鉴定，否则不予理赔。

深度昏迷与全残认定之争

庭审在事实与法律的交织中持续了整整一个下午，双方提交的证据材料繁多，病历厚重，医学术语专业晦涩。经审理，关于“深度昏迷”之争，保险条款的释义是格拉斯哥昏迷分级（GCS）结果为5分或以下，且已持续使用呼吸机等生命维持系统96小时以上。原告使用有创呼吸机维持呼吸的时间远超96小时，关键的格拉斯哥评分标准多次记录为4分。显然，原告的症状已经符合了合同约定的深度昏迷标准。而保险公司依据医治过程中偶尔出现的“意识清楚、间接睁眼”就拒绝赔付，这样的解释过于严苛。

另一方面，关于全残鉴定之困。合同约定赔付需达到一定的伤残标准，但并未明确写明“必须”由司法鉴定机构出具报告。法官调取了原告在数家医院的诊断证明和查体记录，数份权威医疗诊断一致认定：其肢体肌力小于或等于2级。依据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》逐条对照，原告的瘫痪情况属于四肢瘫类别项下的一级伤残情形。医疗诊断与伤残标准能够明确对应，原告已经达到一级伤残，符合理赔的条件，无需另行进行全残伤残鉴定。

司法正义的温度与力量

法院在判决书中对争议焦点逐一剖析，用病历数据回应条款定义，用行业标准补强医疗证明，用举证规则审视告知义务。最终认定：原告所患疾病及所致后果，已达到保险合同约定的重大疾病及全残的赔付条件；保险公司的拒赔理由依据不足，不能成立。因此，判决支持了原告要求赔付重大疾病保险金、疾病全残保险金及重大疾病医疗保险金的全部诉讼请求。

该案判决作出后，被告保险公司明确表示认可法院扎实的审判工作以及文书中逻辑缜密的辩法析理，未提出上诉，且及时向原告支付了全部赔付款项。

企业为员工投保福利保险，本应是制度温情的体现，是风险社会的安全网。这份安全网的织造与维护既关系到保险合同的公平履行，又关系到对投保人、被保险人合理期待的保护。法律不能苛求每一个投保人都是医学专家，但必须确保提供保障的一方恪守公平与诚信。

一份判决，虽无法唤醒昏迷的丈夫，不能补回缺失的父爱，但当庭审穿透争议、当程序最终抵达时，必须带着司法应有的温度。因为坐在庭审席上的，从来不只是一个名字，而是一个妻子尚未放弃的希望，一个家渴望亮起来的明天。

供稿：北京西城法院

编辑：杜井萱 刘宇航

审核：李泽

图片来源于网络

来源：北京号

作者: 京法网事