转自：新华财经

“出院扫码即结算，不用垫付一分钱，这在以前想都不敢想！”在深圳市南山区人民医院，刚办完出院手续的李叔叔（化名）对着微信里的“保险直付码”赞不绝口。他 2万多元的住院费用，经医保报销1.2万元后，剩余需要商保赔付的金额通过腾讯微保联合微信支付等多方打造的“商保直付”快捷通道自动核赔实时到账，全程没有走任何额外理赔申请流程。

这一幕，正是腾讯微保2025年服务创新再升级的缩影。作为腾讯官方保险代理平台，其以“用户为本，科技向善”为核心，通过“商保直付”打破行业数据壁垒、以大模型技术重构服务底层逻辑、用“AI+人工”模式传递服务温度，完成了从“理赔服务升级”到“全周期保障生态构建”的跨越式发展，更成为推动中国健康保险高质量发展的标杆力量。

直付破局：多方协同打通“医保+商保”结算最后一公里

长期以来，“先垫付、再理赔、耗时长”是商业保险的用户痛点。据行业数据显示，传统商业保险理赔的平均耗时在3-7个工作日，部分复杂案件甚至长达数月。“提升商业保险的理赔支付效率”，是保险消费者一直以来的呼声。

2025年，腾讯微保牵头破解这一行业顽疾，联合深圳市南山区政务服务和数据管理局、南山区卫生健康局联合南山区属公立医院、南山区医疗集团总部、南山区公共数据授权运营单位、深圳数据交易所、微信支付等多家单位和机构，在南山区落地深圳首个“商保直付”“商保快赔”的快捷通道。

这一创新服务是腾讯微保在数字化转型下对场景化保险新模式的新实践。在“数据安全流转”协同机制的构建下，在深圳数据交易所的合规监管下，医院医疗数据经加密脱敏后，通过安全平台定向流转至保险公司，实现 “患者知情授权—数据合规共享—智能实时核赔”的闭环。用户只需在微信支付住院押金时授权开通服务，出院时出示“保险直付码”，即可完成医保与商保的同步结算，剩余自付部分仍可通过微信支付一键完成，真正实现“数据多跑路，用户少跑腿”。

目前，“商保直付”快捷通道已覆盖深圳市南山区人民医院、深圳市南山区妇幼保健院、深圳市前海蛇口自贸区医院、南方科技大学医院等4家核心医院，支持腾讯微保与泰康在线联合推出的“微医保・百万医疗险（普惠版）”用户。据悉，未来将逐步扩展至更多的医院和保险产品。

值得关注的是，该模式已成为行业标杆，被视为“推动医保商保一体化的关键实践”。业内人士表示，相较于保险行业目前已推出的其它商保直付服务，腾讯微保的创新在于实现了“医保+商保”的实时联动，而非单一商保直付。在“商保直付”快捷通道下，直付模式将结算时间压缩至分钟级，垫付压力与流程复杂度大幅降低。

这也与国家金融监督管理总局2025年9月末发布的《关于推动健康保险高质量发展的指导意见》中“提升支付效率”的要求高度契合。指导意见提出，要提升数智化应用水平，加快健康保险数智化转型，增强数智化经营服务能力‌，通过加强数据积累和规范应用人工智能、大数据等科技手段，优化承保理赔流程，从而间接提升支付效率。

科技引擎：大模型平台让服务效率大大提升

如果说商保直付是服务升级的“显性成果”，那么背后的大模型智能体开发平台则是腾讯微保的“隐形核心竞争力”。

面对保险行业AI应用“开发难、精准低、安全弱” 的三大痛点，腾讯微保依托自身优势推出覆盖“开发-部署-调度-知识-交互”全链路的大模型基础设施平台，将AI能力从“单点试验”推向“实践落地”。

腾讯微保的这一大模型平台通过整合、封装、优化大模型开发的关键基础能力，实现了大模型应用开发流程的标准化、模块化和高效化，广泛支撑了包括售前咨询、内容运营、知识生产、客诉分析、辅助质检等多类场景。

具体来看，对内，通过构建标准化、模块化的大模型基础设施，让业务端更高效地运用AI能力；对外，以安全可控的技术底座支撑用户服务升级，让保险服务更智能、更具温度。对行业而言，该项目探索出一套适配保险场景的大模型应用范式，为行业解决技术落地难题提供了可复制的经验，为行业的高质量发展添砖加瓦。

温度守护：从“被动响应”到“主动陪伴”的客服革新

曾三次和病魔硬碰硬，还出过车祸，靠着一把裁缝剪刀撑起过一个家，又靠着一份保险，来自东北的58岁张桂荣在绝境里站稳了脚跟。2015年，张姐在老家先被误诊为乳腺癌，后到北京医院进一步检查，发现是小导管瘤。那次在北京住院，病房里另外两个病友的话，让她记了一辈子。“她们俩都有保险，聊起来说‘这钱回去能报销，自己不用花多少’，我才知道，原来看病还能这样。”张姐回忆说，自己当时是全额自费，看着病友们毫无顾虑的样子，心里又羡慕又懊悔，“我一拍大腿，别人有的我也得有，我也得买份保险”。

出院后，她就琢磨着买保险。后来听人说手机腾讯微保小程序里有适合中年人的医疗险，她就自己翻，“一查才500多块钱一年，不算贵，我立马就买了”。这是张姐人生中第一份商业医疗险保单，她当时没多想，只觉得“有个保障总比没有强”，却没料到，这份看似不起眼的保险，后来给她赔了十几万。

过了几年，张姐出了一场车祸，还好不算严重，之后一次全面体检又查出了癌症。这两次，她心里踏实多了——因为她有保险。第一次理赔的时候，她按照小程序里的提示一步步操作，没几天钱就到账了。第二次的过程也便捷顺畅，符合保险责任的治疗费用及时报销，让她能安心接受治疗，没有后顾之忧。这两笔理赔款，不仅减轻了经济负担，更给了她底气。之后，张姐每年都在坚持投保延续保障，2025年已是她享有微医保·百万医疗险保障的第8年。

“保险服务的终极目标，是让用户在需要时感受到确定性的温暖。”近两年来，腾讯微保以科技创新为驱动力，在行业率先推出“按需、恰时、一站式”线上客服体系，通过“AI+人工”的深度协同，破解用户“对比难、决策难、理赔难”的痛点。

在分层服务体系下，智能客服机器人承接大部分的常规咨询常见问题，从而释放出人工客服资源。这样一来，使人工客服专注于聚焦高价值场景，处理复杂问题和高情感价值的服务环节，比如，在复杂理赔案件中提供“一对一”的全程协办，材料补充环节主动指导，甚至能精准识别用户未发现的理赔权益等等。

来自河南的刘女士连续三次申请意外险理赔被系统驳回，腾讯微保理赔员主动排查发现其申请对应的是上一保单年度，随后微保客服协助用户撤销错误申请，梳理28份材料并实时指导上传，成功获赔；吴先生的孩子确诊淋巴瘤，腾讯微保客服主动提醒其重疾险与百万医疗险的双重理赔资格，最终全程指导协助吴先生获得 64 万元保险金，极大缓解了吴先生当时的家庭经济压力。

这些案例背后，是腾讯微保在按需恰时服务提升用户获得感的实例，更是“科技提效、人工暖心”的服务哲学。

数据见证成效：2022年起至今，腾讯微保线上客服已累计服务超1190万用户；自2024年起正式上线的微保专属客服，用户满意度达97%；“理赔协办”服务使客户获赔率较整体同期提升6%，“1 次补材” 成功率比同期未获得帮助的客群提高12%。

这种模式不仅降低了行业服务成本，更重构了用户对互联网保险的信任。在互联网保险保费十年增长超16倍的背景下，腾讯微保通过发挥金融科技实力用温度服务筑牢了行业发展的根基。与此同时，这种模式还为保险行业的服务升级提供了新思路和借鉴——保险行业应服务于国家战略，推动社会经济发展，让更多人受益于优质的保险产品与服务。

生态延伸：从服务升级到普惠价值的全面释放

腾讯微保的这两年“服务成绩单”，不止于理赔服务的优化，更实现了服务边界的全面延伸。

在“保险＋公益”实践领域，腾讯微保的“爱心保障公益计划”（简称“爱心保”）作为深圳对口帮扶特色项目，已覆盖超45万人次困难群众，腾讯公益捐赠资金超2493万，赔付金额超2528万元，腾讯公益捐赠资金利用率超101%。实践显示，河源“爱心保”项目有效防止450多户患病农户返贫，在此基础上，2025年腾讯微保相继在广东省阳江市、广西省百色市等多个地区落地“爱心保”项目，形成可复制的“政府+保险+科技”普惠金融解决方案。

针对灵活就业群体，腾讯微保推出的“微工卡+灵工保险”方案服务近2000万零工群体，日结保险覆盖超880万人次，为零工群体创造超400亿元收入。

而在全国范围内，自2023年上线以来，腾讯微保的“微信快赔”服务已覆盖34个省级行政区、超1.2万家二级以上公立医院。2025年，“微信快赔”服务进一步明确理赔时效，对部分微医保产品承诺“门诊1日赔、住院3日赔”，旨在通过技术化与流程透明化提升服务效率。未来，此项承诺将逐步扩展所有主力医疗产品。

从深圳南山的“商保直付”试点，到全国性的“微信快赔”网络；从城市白领的百万医疗险，到困难群众的公益保障，腾讯微保正依托微信生态优势，构建起覆盖全人群、全场景的保障服务网络。

近两年来，腾讯微保在服务升级的持续性实践，本质上是一场“技术赋能+用户中心”的双向革命。其“商保直付”打破了行业数据孤岛，为医保商保一体化提供了可复制的范本；大模型平台重构了保险服务的底层逻辑，推动 AI技术从“实验室”走向“生产线”；而温度客服则重塑了用户与保险的关系，让“冷冰冰的合同”变成 “有温度的陪伴”。

未来，随着“商保直付”向更多城市、更多产品扩展，大模型应用场景持续丰富，腾讯微保将继续深化“按需、恰时、一站式”的服务理念，让保险从“事后报销”转向 “事前预防、事中保障、事后便捷”的全周期服务。正如其愿景所言：“让每一个家庭都拥有确定性的保障”，在科技与温度的双重驱动下，这一目标正逐步照进现实，为中国家庭的幸福生活筑牢坚实防线。

编辑：山晓倩