文｜徐雅琳

在中国医疗保障体系从“广覆盖”迈向“高质量”发展的转型阶段，地方层面的政策创新与精细化管理成为检验改革成效的关键场域。

近年来，从中央到地方持续推动的医疗保障制度改革，其核心目标无不指向减轻民众就医负担、防范因病致贫风险，以及构建更加公平、可持续的多层次保障网络。

2025年，山东省青岛市崂山区推行的一系列兼具精准性与普惠性的医保政策调整，为地方区市如何结合自身实际、回应民众期待、落实国家顶层设计，提供了一个具体而生动的实践样本。

根据崂山区医保局数据，截至2025年11月底，崂山区医疗保险参保人数已达53.23万人，较年初新增1.09万人。参保规模的稳步扩大，为各项医保政策的深化实施提供了基础。

完善政策系统优化

医疗保障政策的有效性，很大程度上取决于其参数设定的科学性与动态调整的及时性。

2025年，崂山区医保改革的核心，正是对影响民众就医负担的两大关键参数，报销比例与起付标准，进行了方向明确的结构性调整，形成了“双升双降”的政策组合。

门诊保障水平的强化是本次优化的首要着力点。自2024年10月1日起，参保居民的门诊统筹报销比例从60%提升至65%，看似只有5个百分点的增长，却意味着数万居民在就医时将获得实实在在的减负。

对于罹患高血压、糖尿病的“两病”居民，报销比例则从70%显著提升至75%。

慢性病管理是医疗费用控制与健康结局改善的关键环节，在普遍提升门诊保障水平的同时，向需要长期用药、频繁复查的慢性病患者给予额外倾斜，减轻的是他们持续累积的经济压力，也通过提高治疗依从性，潜在地减少了因病情控制不佳而导致更高额住院费用的风险。

如果说门诊报销比例提升是面向广大居民的基础性保障强化，那么起付标准的调整则体现了对就医成本结构的深度优化。

2025年1月1日起实施的职工医保新政中，将职工医保在三级定点医疗机构的年度首次住院起付标准进行了统一与下调，原先青医附院、市立医院等6家三级医院1000元的起付标准统一降至800元。

值得一提的是，自2025年1月1日起，职工医保三级定点医疗机构大额医疗费用补助起付线也由原先的15000元降低至12000 元。

这一调整直接降低了参保人员享受医疗费用补助的门槛，意味着更多患者在高额医疗支出时能更早获得补助支持。

当然，政策的生命力在于高效落地。

崂山区在政策发布后，同步完成了全区医疗机构信息系统的升级改造，确保新政策能够在第一时间落地实施。区内所有定点医疗机构均已实现联网即时结算，参保群众无需先行垫付再行报销。

这种“政策即出、系统即改”的衔接效率，使民众无需经历复杂的申报流程，便能即刻享受调整后的待遇，真正实现了“数据多跑路，群众少跑腿”。

据崂山区医保部门统计，伴随着城乡居民财政补助标准每人增加30元的政策执行，本轮调整已惠及全区12.85万参保居民。

这些参数层面的“微调”，实质上是对医保基金使用效率与再分配公平性的深度优化，它们共同作用，在不动摇制度根本的前提下，有效提升了整体保障绩效与民众的获得感。

创新构建多层次保障

在巩固和优化基本医疗保障主体的同时，如何应对特定群体医疗支出的风险，是完善医疗保障体系的另一重大课题。

崂山区主动发挥政府的引导与筹资功能，为特定群体统一购买城市定制型商业医疗保险，从而构建起“基本医保+商业补充保险”的双层防护架构。

自2021年青岛市推出“琴岛e保”这款城市定制型商业医疗保险产品以来，崂山区便持续探索将其用于补充保障的可行路径。

2022年以来，崂山区开始把为特殊群体购买“琴岛e保”纳入区办实事。2025年，崂山区更是将“为全区70岁及以上老年人等群体购买‘琴岛e保’”列为区级民生实事并予以落实。至今年实事完成时，崂山区共计4.49万名70岁及以上老年人、困难人员、残疾人、计划生育特殊家庭成员获得了由政府出资投保的“琴岛e保”保障，其中70岁及以上老年人群达3.8万人。

70岁及以上老年人是医疗需求最高、疾病风险最集中的群体，而困难人员、残疾人等则普遍面临支付能力不足的困境。由政府财政统一出资为其投保，相当于利用公共资金为最需要保障的群体购买了应对高额医疗费用的“风险缓冲器”，实现了社会资源的精准滴灌和社会福利的定向增进。

崂山区中韩街道的王大娘（71岁退休职工），于2025年9月因心力衰竭住院，总医疗费用高达25万余元。在基本医疗保险按规定报销后，崂山区为其购买的2025年度“琴岛e保”和住院津贴升级包（169元/人/年），再次赔付了11万余元，极大缓解了家庭的经济压力。

王大娘的事例在崂山并非孤例。自2021年青岛市推出“琴岛e保”以来，崂山区不断扩大这一城市定制型商业医疗保险的覆盖范围。

2022年至今，崂山区已累计为7.3万余人次困难人员、残疾人、计划生育特殊家庭成员、70岁及以上老年人等重点群体由政府出资代购“琴岛e保”。2022年至今年10月底，崂山区政府团单中有3173人次获赔268.55万元，单笔最高赔付17.5万元（低保对象，患胸腹主动脉瘤），有效防止了因病致贫返贫。

“琴岛e保”作为基本医保的补充，重点保障的是大病医疗费用，与基本医保形成了良好的互补关系。

崂山区的实践表明，基本医保与商业健康保险并非替代关系，而是可以形成多层次、互补性的医疗保障体系。政府在其中扮演的角色，也从单纯的制度设计者和执行者，扩展为不同保障层次之间的协调者和连接者。

两者协同，共同推动崂山区医疗保障网从“广覆盖”向“织密网”扎实迈进，这也是全区参保人数得以在人口结构变化背景下仍保持稳定增长至53.23万人的重要制度吸引力之一。

当政策优化与普惠延伸在崂山区的医疗保障实践中交织，一个多层次、广覆盖的医疗保障体系已初具雏形，共同构成了崂山区医疗保障网络的经纬线。

而这张网的每一个节点，都连接着崂山区每一个家庭和个人的健康需求。