医保基金清算直接关系基金使用效能、医药机构运行与群众利益。河北医保针对传统清算堵点痛点，以顶层设计为引领，构建“制度+系统+管理”一体化体系，破解改革难题，为医药机构发展赋能。

一、系统破局：双轮驱动打通清算堵点

河北医保以“制度创新+技术赋能”双轮驱动重构清算模式。制度上，推进特例单议与定点医药机构线上考核改革，特殊病例随时申报、每月“盲审”；搭建线上考核系统，转年度考核为日常考核，既为清算提供精准依据，又减轻机构负担。技术上，开发月结费用拨付动态监测模块，打造医银直连线上拨付查询功能，下放权限至市县（区），实现进度精准管控。目前全省线上拨付率超90%，结算清算效率显著提升。

二、流程提效：闭环管理激活补偿通道

特例单议是化解特殊病例结算争议的关键，河北医保通过“流程简化+时效提速”构建规范闭环。印发《关于完善特例单议申报流程的通知》，明确医疗机构结算后2个月内可随时申报，专家5个工作日内完成初审，异议病例5个工作日内可申诉复审，审核通过病例次月进行清算，及时拨付补偿资金。同时，系统设置时间控制功能，确保2026年2月中旬前完成2025年评审。截至11月19日，全省2025年完成病例审核46742例，通过32724例（通过率70.01%）。石家庄某三甲医院罕见病患者经特例单议申报评审流程次月获补偿，有效弥补成本，让医院敢治重症。

三、数据赋能：数字转型筑牢公平基石

依托数据构建“标准统一、流程透明、结果公正”的考核体系，为清算提供坚实支撑。自主研发定点医药机构年度考核系统，融合日常核查、智能监管疑点等多源数据自动生成评分，实现考核全流程线上化。创新“双轨分值体系”，线上分值由结算数据、电子医保凭证使用率等自动生成，线下分值由日常检查录入，增设加分项调动机构积极性。考核效率质效双升。定点医药机构次年1月10日前完成考核，2-3月返还保证金缓解垫资压力。目前系统运行稳定，其考核结果将与信用评级、医保支付挂钩，形成有效激励。石家庄某连锁药店负责人表示：“线上考核3个工作日完成全流程，不用跑部门交材料，让我们更专注服务参保群众。”

下一步，河北医保将持续深化清算改革，坚持“全省一盘棋”，统一数据固定、谈判协商、资金拨付等流程节点，探索考核结果多元化应用，让医保基金“民生红利”精准滴灌，为构建公平高效可持续的医疗保障体系保驾护航。

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