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（来源：医学界）

转自：医学界

系统性红斑狼疮相关血栓性微血管病（SLE-TMA）的病因具有高度异质性，涵盖补体介导性TMA、血栓性血小板减少性紫癜（TTP）、抗磷脂抗体综合征（APS）、药物介导性TMA及感染相关诱因等[1]，其中，补体介导的TMA也称为非典型溶血性尿毒症综合征（aHUS）[1]。但不同病因对应的治疗原则存在明显差异，这一特性使得SLE-TMA在临床中易发生漏诊与误诊。加之患者病情危重、预后不良，进一步增加了临床治疗决策的难度与压力。

值得关注的是，在第58届美国肾脏病学会年会（ASN 2025）期间，有学者以壁报形式分享了题为“SLE-TMA：诊断复杂性与治疗挑战”的研究[2]。该壁报通过1例SLE合并疑似补体介导性TMA患者的诊疗全过程展开分析，引发了肾内科领域同道的广泛关注。鉴于此，医学界特别邀请中山大学附属第三医院肾内科主任彭晖教授，对该病例进行深度解读，并分享其在SLE-TMA诊疗领域的宝贵临床经验，为广大临床医生提供实践借鉴，最终助力改善患者预后。

SLE-TMA鉴别诊断：聚焦关键指标与病因解析，精准把控诊疗核心

SLE-TMA是一类临床表现异质性强的复杂综合征，病情进展凶险，病死率高达无TMA的SLE患者的5.5倍[3]，因此早期识别与及时治疗至关重要。彭晖教授指出，当SLE患者出现溶血性贫血、血小板减少、乳酸脱氢酶（LDH）升高、外周血破碎红细胞阳性、急性肾损伤（AKI），或伴随心脏、神经系统损伤等症状时，需高度警惕TMA的可能。她同时强调，临床实践中需联合三类手段开展鉴别诊断，以此降低误诊、漏诊风险，为后续治疗筑牢基础。

1.实验室指标筛查[1]。（1）血液系统相关指标：血小板减少与微血管病性溶血性贫血（MAHA）是各类TMA的共有表现，短期内血红蛋白及血小板计数急剧下降、外周血涂片破碎红细胞比例＞1%，可作为初步筛查依据。直接抗人球蛋白试验（Coomb’s试验）及自身抗体阴性，有助于排除自身免疫性溶血性贫血；但需注意，SLE疾病本身可能导致Coomb’s试验阳性，因此在TMA诊断过程中需结合临床场景谨慎鉴别，避免误判。（2）肾功能相关指标：补体介导TMA，也就是aHUS[1]，以MAHA、血小板减少及多器官损害为典型“三联征”，其中肾脏是最常受累器官。因此，需重点监测血肌酐水平、估算肾小球滤过率（eGFR）及尿量变化，为病情评估与诊断提供关键参考。（3）特异性抗体筛查：ADAMTS13活性显著降低（＜10%），或检出ADAMTS13抑制物、ADAMTS13特异性IgG抗体，对TTP的诊断具有重要提示意义；抗H因子抗体滴度升高是aHUS的特征性指标；而抗磷脂抗体（aPL）阳性时，需优先考虑APS的可能。（4）基因检测：对于未发现特异性抗体阳性，或临床高度怀疑遗传性TMA的患者，可进一步开展基因检测，为明确病因及分型提供分子生物学依据。

2.肾脏病理表现[1]。急性期SLE-TMA的肾脏病理特征主要表现为：肾小球及动脉内皮细胞肿胀，内皮下间隙显著增宽，毛细血管袢及小动脉管腔内微血栓形成，进而导致管腔狭窄甚至闭塞；小动脉内膜可见黏液样水肿，严重病例可出现肾小球毛细血管襻坍塌、皱缩。肾小管层面可见上皮细胞变性、坏死，肾间质伴水肿及炎细胞浸润。慢性期SLE-TMA则以肾脏结构纤维化及硬化性改变为核心：肾小球基底膜弥漫性增厚并呈分层样改变，部分区域可见典型“双轨样”表现；小动脉内膜呈纤维性增生，可形成特征性“洋葱皮”样结构；肾小管出现不同程度萎缩，肾间质伴随纤维化改变。

3.病因分层与治疗决策：SLE-TMA患者需结合自身免疫性疾病病情，制定个体化治疗方案以控制原发病。最新临床证据表明，若患者经72～120h免疫抑制治疗后，TMA相关临床症状仍未得到缓解[4]，需进一步通过检测ADAMTS13活性、志贺毒素/肠出血性大肠杆菌（EHEC）感染标志物及aPL，明确是否为TTP、志贺毒素相关性溶血性尿毒症综合征（STEC-HUS）或APS。在排除上述病因后，应高度考虑补体介导性TMA，即aHUS的可能[5]。建议对所有疑似SLE-aHUS的患者，后续完善补体相关基因检测，可进一步指导后续的治疗方案、判断患者的预后。

彭晖教授表示：“总的来说，SLE-TMA的鉴别诊断需要多维度、系统性的评估，为疾病的早期识别与针对性治疗提供更精准的诊断支撑。”

SLE-TMA诊疗实践：临床病例带来的诊疗挑战与决策启示

“ASN 2025刚刚落幕，大会上不仅公布了肾脏病领域的多项前沿进展，还分享了诸多具有临床参考价值的典型病例。比如‘SLE-TMA：诊断复杂性与治疗挑战[2]，这是一篇来自美国克利夫兰诊所（Cleveland Clinic）的壁报，是一个很值得探讨的病例。”彭晖教授就此详细介绍了该病例的情况。

该病例为一名43岁的白人女性，既往确诊多项基础疾病，包括SLE、APS、Ⅰ型狼疮性肾炎（LN），且有TMA病史，已进展至慢性肾脏病（CKD）Ⅳ期。患者本次以急性起病，临床表现为AKI，血肌酐（SCr）自基线2～3mg/dL升至6.1mg/dL，同时伴随贫血、血小板减少、全身水肿及少尿症状。彭晖教授补充说明：“从壁报披露的诊疗信息可知，该患者6个月前曾接受肾活检，确诊为Ⅰ型LN合并TMA。当时临床给予利妥昔单抗、吗替麦考酚酯、伏环孢素、糖皮质激素联合羟氯喹方案治疗。因患者既往有上消化道出血病史，自行停用华法林，改用阿哌沙班进行抗凝治疗。”

本次治疗期间，患者肾功能呈持续恶化趋势，且蛋白尿水平显著升高（尿蛋白肌酐比高达12.3g/g）。基于上述病情变化，患者接受了重复肾活检。病理结果显示，免疫荧光检测为阴性，同时伴急慢性TMA特征性病理改变。肾活检后，患者出现巨大肾包膜下肾周血肿，需紧急采取血管栓塞治疗及输血支持以控制病情。后续实验室检查结果提示：患者补体因子I水平降至1.2mg/dL（正常参考范围1.6～3.7mg/dL），外周血涂片可见少量破碎红细胞，补体因子H自身抗体检测为阴性。尽管患者最终未接受透析治疗，但出血事件后SCr仍进一步升至5.05mg/dL。

该病例充分体现了SLE-TMA临床诊疗的高度复杂性。彭晖教授分析指出：“尽管该患者已接受免疫抑制治疗，但肾功能损害与蛋白尿仍呈持续进展态势，此时需警惕SLE基础上叠加TMA，或疾病进一步进展为aHUS的可能。同时，患者合并APS所致的高凝状态，进一步加大了临床抗凝治疗的管理难度。”

她进一步强调：“该病例为临床实践提供了重要启示，我们在面对SLE-TMA患者时，需重视早期精准识别。”需注意的是，目前尚无针对aHUS的特异性补体检测手段用于确诊，临床常用的C3、C4、可溶性膜攻击复合物（sC5b-9）等指标，普遍缺乏足够的特异性与敏感性。而且，SLE患者常伴随补体经典途径的激活，因此在解读补体相关检测结果时，需结合临床整体情况进行综合研判，避免单一依据检测结果造成误判。

SLE-TMA治疗反应不佳者：需尽早调整诊治策略

结合上述病例，彭晖教授提出：“对于SLE患者，尤其是合并TMA且对常规免疫抑制治疗反应不佳时，临床需及时调整诊断思路与治疗方案。”针对这一临床场景，她分享了以下优化诊疗策略：

1.要强化临床认知与病因分层评估，提升临床医生对SLE-TMA的识别敏感度，尽快明确TMA病因类型，包括补体介导性TMA即aHUS、TTP、APS-TMA、药物相关性TMA等。

2.完善多维度实验室与病理检查，重点参考补体通路功能指标C3、C4、sC5b-9；抗补体因子抗体检测；肾活检病理结果及补体相关基因检测等，为病因诊断提供依据。

3.动态优化靶向治疗方案，对于存在严重器官损伤的患者，可先行激素联合血浆置换和（或）环磷酰胺等强化免疫抑制治疗；待病因明确后，针对性调整治疗策略[6]。

4.强化支持治疗与并发症管理，严格控制患者血压并优先选用肾素-血管紧张素系统（RAS）抑制剂，积极纠正电解质紊乱，加强感染预防，避免各类可能加重肾脏损伤的诱因。

此外，彭晖教授进一步总结：“临床实践中，不仅要警惕SLE-TMA临床表现的‘隐蔽性’，避免漏诊与误诊；更需基于患者个体情况制定个体化治疗方案。若患者经初始治疗后效果不佳，需及时复核诊断并动态调整治疗策略，目标是让诊疗决策精准贴合患者个体病情，最大程度改善预后。“

对于SLE-aHUS的患者：应规范诊疗，并注意感染风险管理

在SLE-TMA确诊为SLE-aHUS时，应注意规范诊疗。当前，aHUS的治疗包括支持性治疗和针对aHUS的靶向治疗[5]。支持性治疗包括处理触发因素、控制高血压、纠正贫血和血小板减少，以及治疗急、慢性肾损伤的并发症，包括肾脏替代疗法[5]。对于血红蛋白低于60g/L或血流动力学不稳定的患者，可考虑输注洗涤红细胞以纠正贫血。靶向治疗则是应用补体抑制剂，它能够特异性地阻断补体激活的关键环节[5]。而且，共识推荐补体抑制剂作为aHUS的一线首选治疗，诊断后尽早启用。临床证据明确，对补体抑制剂治疗反应良好的aHUS患者，需持续用药6个月以上，且需在肾功能恢复至基线水平，或CKD状态下保持肾功能稳定至少3个月后，方可考虑停药[5]。

另外，在补体抑制剂广泛应用之前，血浆治疗是常规治疗方法[5]。血浆治疗可以纠正患者体内补体成分的异常或清除抗CFH抗体。对于由抗CFH抗体引起的aHUS患者，可以考虑将血浆置换与糖皮质激素和免疫抑制剂结合使用。

应注意的是，上述针对aHUS的治疗手段各有其局限。如由于输注血小板可能加重微血栓形成，从而增加心血管事件的风险，因此，在一般情况下并不推荐进行血小板输注治疗[5]；血浆疗法对补体基因异常患者效果不佳，且不能解决复发率高、肾损害进展等问题[7]；在自身免疫性疾病治疗中，激素与免疫抑制剂的联合使用较为常见，但也可能增加患者的感染风险。

针对感染，彭晖教授强调：“要实现更优的治疗效果，必须强化感染风险的干预与系统管理。”基于此，她详细阐述了以下3项实践策略。

一是用药前做好风险分层与预防准备：尤其是在激素冲击状态下，需要全面评估患者基础感染风险，包括患者年龄、基础疾病等；主动排查潜在感染，比如筛查结核、乙肝、丙肝、EB病毒、巨细胞病毒等；优化基础状态，纠正低蛋白血症、贫血、电解质紊乱、控制血糖。“值得注意的是，我们应该在开始治疗前至少2周给患者接种脑膜炎球菌疫苗。若无法提前接种疫苗，则必须同时使用适当的预防性抗生素[8]。”

二是用药中要动态监测，注意风险预警：定期监测感染相关指标，每1～2周复查血常规、炎症标志物、肝肾功能；需对患者进行细菌、病毒性感染包括巨细胞病毒在内[9]的定期筛查；感染本身也可能参与TMA的疾病发展，机制上感染可以触发补体通路的过度激活，伴随补体因子的消耗性下降（C3、C4）及sC5b-9水平升高，进而介导补体相关TMA的发生[9]。

彭晖教授进一步阐释：“针对这一临床疑问，已有病例报道[6]证实，在给予针对性抗生素治疗的前提下，即便对已确诊多重耐药菌感染、病毒感染及真菌感染的患者启动依库珠单抗治疗，也未观察到与补体抑制剂直接相关的新增感染。从药理学机制来看，C5缺乏主要与脑膜炎奈瑟菌感染风险升高密切相关[10]。依库珠单抗靶向C5的作用特点，可能是其在严重感染患者中展现出良好安全性与耐受性的原因。”

三是用药或停药后要长期随访与及时处理并发症：如建立长期随访机制，停药后仍需随访6～12个月[5]，重点监测感染复发及免疫功能恢复情况，避免过早暴露于感染诱因；个体化调整预防用药；规范感染处置流程，一旦确诊感染，优先采用窄谱抗生素，避免盲目广谱抗感染；若怀疑免疫抑制相关重症感染，可短期使用免疫球蛋白支持治疗，同时组织多学科会诊优化方案等。

总结

彭晖教授通过对ASN 2025典型病例的深度解析，分享丰富的临床实践经验，不仅为广大临床医生提供了诊疗切实可行的实践范式与决策参考，更助力推动该疾病诊疗向更精准化、个体化、全流程规范化的方向发展，为最大化患者生存获益、改善长期预后筑牢了临床基础。

专家简介

彭晖教授

教授，二级主任医师，博士生导师

• 中山大学附属第三医院肾内科主任、大内科主任、内科教研室主任

• 中华医学会肾脏病分会委员

• 中国医师协会肾脏医师分会委员

• 广东省医学会肾脏病分会副主任委员

• 广东省医师协会肾脏医师分会副主任委员

• 广东省药学会肾脏病用药专家委员会主任委员

• 中国卫生信息与健康医疗大数据学会肾脏专委会常务委员

• “广东特支计划”科技创新领军人才，广东省杰出医学青年人才

• IIgAN-China 指南专家组成员，国际腹膜透析协会（ISPD）2026年科学委员会委员，主持8项国家自然科学基金及10余项省市基金，以第一作者/通讯作者在Sci Transl Med, Nat Commun, J Am Soc Nephrol, Kidney Int,J Extracell Vesicles, Aging cell, J Cachexia Sarcopenia Muscle等高水平专业期刊发表SCI论文60余篇

参考文献：

[1]李晓洁,魏雅琴,高春林,等.系统性红斑狼疮合并血栓性微血管病的病因及治疗[J].中华儿科杂志,2023,61(8):753-756.DOI:10.3760/cma.j.cn112140-20221231-01078.

[2]Diagnostic Complexities and Challenging Therapeutics in Patients with Systemic Lupus Erythematosus and Thrombotic Microangiopathy[C]. ASN Kidney Week 2025, Houston, USA, 2025-11-08.

[3]Pivovarova A I, Thongprayoon C, Hansrivijit P, et al. Thrombotic microangiopathy among hospitalized patients with systemic lupus erythematosus in the United States[J]. Diseases, 2020, 9(1): 3.

[4]Kang H G, Hsu D, Kato N, et al. Management of Atypical Haemolytic Uraemic Syndrome With Triggers: Diagnostic and Treatment Algorithms From an Asia-Pacific Perspective[J]. Nephrology (Carlton), 2025, 30(9): e70116.

[5]非典型溶血尿毒综合征多学科共识协作组. 非典型溶血尿毒综合征多学科诊疗实践专家共识（2025版）[J]. 中华内科杂志, 2025, 64(5): 396-411. DOI:10.3760/cma.j.cn112138-20250219-00095.

[6]国家皮肤与免疫疾病临床医学研究中心,中国系统性红斑狼疮研究协作组,中华医学会风湿病学分会.中国系统性红斑狼疮诊疗指南(2025版)[J].中华医学杂志，2025.105(23)1879-1906.D0l:10.3760/cmaj.en112137-20250228-00479.

[7]中国罕见病联盟儿童非典型溶血尿毒综合征专业委员会, 国家儿童医学中心(首都医科大学附属北京儿童医院), 《中华实用儿科临床杂志》编辑委员会. 中国儿童非典型溶血尿毒综合征诊治专家共识(2023版) [J] . 中华实用儿科临床杂志, 2023, 38(6) : 401-412. DOI: 10.3760/cma.j.cn101070-20230328-00257.

[8]Deng Y, Luo H, Zhang C, et al. Case Report: Eculizumab in highly active myasthenia gravis complicated by severe infections[J]. Frontiers in Immunology, 2025, 16: 1596283.

[9]Varga P, Biró E, Berkes A, et al. Use of complement C5-inhibitor eculizumab in patients with infection-associated hemolytic uremic syndrome – a case-series report[J]. BMC Pediatrics, 2025, 25(1): 181.

[10]Skattum L, van Deuren M, van der Poll T, Truedsson L. Complement deficiency states and associated infections. Mol Immunol. (2011) 48:1643–55. 

本文受访专家：彭晖教授

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