为推进以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式改革，近日，国家医保局印发《医疗保障按病种付费管理暂行办法》（以下简称《办法》）。根据《办法》，我国将为医保按病种付费建立病种分组方案动态调整机制，原则上每两年调整一次。

我国传统的医保支付方式是按项目付费，药品、耗材、服务项目用多少结算多少，这种结算方式容易滋生“大处方”“大检查”等过度医疗行为。

为了规范医疗行为，自2019年起，国家医保局以按病种付费为抓手，开展支付方式改革试点。所谓按病种付费，即通过历史数据测算，根据患者的病情分组，对同组患者确定相似的费用标准，由医保部门“打包”支付给医疗机构。

经过六年时间，目前，病种付费实现了从试点到扩面，从地方探索到国家统一，基本实现病种付费覆盖全部统筹地区，付费管理机制不断完善，在提升医保基金使用效率，促进医疗服务行为规范，减轻群众就医负担等方面发挥了积极作用。

但改革过程中也遇到一些问题，如病种分组动态调整预期不足，各地配套措施建设不平衡，地区间精细化管理的能力和水平差别较大等。

为进一步完善按病种付费政策设计，国家医保局印发了《办法》，更好地指导地方推进按病种付费改革工作。

记者了解到，《办法》以“全国统一、上下联动”为目标，从总额预算、分组方案、核心要素三方面构建标准化框架。

规范总额预算管理方面，要求合理编制支出预算，在此基础上确定按病种付费总额，强调总额预算的刚性。

规范分组方案制定和调整方面，明确分组方案的制定主体、分组框架、数据和意见支撑、调整内容等，原则上要求分组方案两年调整一次。

规范核心要素和配套措施方面，厘清了权重、费率、支付标准等内涵，要求核心要素确定中医保部门要与医疗机构充分协商，达成一致。

此外，《办法》还明确将按病种付费相关要求纳入协议管理，加强改革成效监测评估，强化基金监管，完善医保信息平台建设等，提升按病种付费的标准化水平。

业内人士认为，《办法》的出台标志着医保支付改革从“规模扩张”转向“精准调控”。通过统一技术标准、强化数据治理、建立协商机制，政策设计既减小了地区间管理差异，又赋予医疗机构更多参与权。