（来源：中国银行保险报网）

转自：中国银行保险报网

编者按：

最近，中端医疗险引起业内外广泛关注，其保费规模也在迅速增长。《中国银行保险报》记者在采访时，多位保险业专家均表示，中端医疗险保障内容很多，提供给客户的选项也很多。这样的保单必然会对保险公司的服务能力、风控能力、风险识别能力等提出很大挑战。

□本报记者 王方琪

“中端医疗险这种产品面临所有常规医疗险要面临的风险。对保险公司来说，不是把产品卖出去就完事了，而是要在医疗险长期经营管理上下大功夫，做好产品的可持续发展。”太平人寿总精算师林端鸿接受《中国银行保险报》记者采访时表示，“保险公司要通过产品设计、风险分摊机制、市场策略等综合手段显著降低其经营风险。”

直面医疗通胀风险

有被采访者表示，中端医疗险面临医疗通胀风险、逆选择与道德风险以及政策与监管风险。

多位被采访者均表示，医疗通胀是医疗领域的客观经济现象，无法避免。

一位医疗界人士介绍，“通货膨胀”这个词公众都比较熟悉，其反映的是社会整体物价水平上涨的程度。若在医疗卫生领域发生了涨价，就被称为“医疗通胀”，所反映的是医疗费用上涨。

“医疗通胀受单次就医成本和就医行为两大因素影响。单次就医成本主要受通货膨胀率、地区以及就诊医院影响。就医行为指就医的频次，包括使用率和人均就诊次数。”上述医疗界人士表示，医疗通胀的底层驱动因素主要有以下几点：人群的结构、生活方式和健康因素会直接影响疾病的发生率；经济发展情况和收入水平会影响单次就医的成本；政策的变化，如近年来中国实施的药品耗材集中带量采购、分疾病诊断组付费、深化医疗服务价格改革、医保谈判等政策都直接影响居民的就医成本；医疗资源的可及性扩大以及医疗技术的进步能提升疾病的早期诊断率，也能帮助患者获得更先进的治疗手段，但就医成本会提升。

医疗通胀对医疗险有显著影响，医疗费用上涨会增加医疗险的理赔成本，进而提升医疗险价格，降低产品的市场竞争力。

中宏保险首席产品官李耘穗表示，医疗费用持续上涨是全球性现象，特别是在高端医疗领域这一趋势更为明显。这种情况可能会导致保险公司在评估赔付成本时面临挑战。为了应对这一挑战，保险公司可以采取多种策略，如动态调整精算模型、加强与医疗机构的合作以控制成本，以及开发更多元化的产品来满足不同客户的需求。通过这些措施，保险公司不仅能够更好地管理风险，还能为客户提供更优质的服务。

“中端医疗险的风险管控具有其特殊性，其核心在于医疗成本风险的有效管理，这主要体现在理赔发生频率、次均医疗费用水平以及医疗通胀趋势等要素。”中意人寿保险有限公司总精算师管培认为。

过度医疗、逆选择需关注

管培表示，过度医疗也是中端医疗险风险管控必须考虑的因素。

三星财险意健险中心负责人王巍表示，中端医疗险区别于百万医疗险或者惠民保类的产品，从客户角度来说最大的优点是保障范围涵盖了医保内以及医保外的医疗费用，开放了公立医院的特需国际部以及私立医院。但对保险公司来说，这反而增加了责任的不确定性。

“特别是在产品责任扩展至私立医院的情况下，更需警惕医疗费用失控风险。数据显示，私立医院的日均住院费用可达公立医院特需部的数倍，若缺乏有效的风险管控机制，保险可能诱发客户的过度医疗行为，导致私立医院等高端医疗资源的非必要使用率攀升，最终造成实际赔付成本远超预期的经营风险。”管培说。

逆选择是经营中端医疗险必须考虑的因素。民生人寿总精算师关娇阳表示，我国慢性病患者超过3.3亿人，免健告产品会积累大量非标体投保，从而导致保费上涨、健康体流失，客户池进一步恶化。她认为，中端医疗险的目标客户群体通常对自身健康状况有较清晰的认知，健康状况较差的人群更倾向于购买或持续续保此类产品，导致赔付率上升。

服务也是中端医疗险产品必须要考虑的重要因素。

王巍介绍，通过实际的客户画像分析，中端医疗险客户最主要的诉求是对医疗品质的追求，例如对医院资质的要求、对医生经验的要求、对就诊时效的要求、对药品器械的要求以及对就医环境的要求等。

但是，医保支付改革推动公立医院控费，可能挤压特需部资源，导致中端医疗险服务网络缩水。

李耘穗表示，中端医疗险依赖公立医院特需部、国际部以及部分私立医院的资源。为了提升客户体验和产品口碑，保险公司应扩大合作医疗机构网络，提升服务质量，优化产品设计，并简化理赔流程，以增强客户满意度和市场竞争力。

开发中端医疗险还有多种风险因素要考虑。

“开发中端医疗险的核心风险集中在市场需求错配、赔付失控及政策法规调整三方面。”百年人寿党委副书记、总经理戴文浩表示，市场需求错配源于对目标客群健康需求分析不足，可能导致保障范围与实际需求脱节（如忽略慢性病管理或外购药报销），或差异化不足被竞品替代。免赔额设定不合理、逆选择（如带病投保）会导致成本超支，同时也需要关注政策法规调整的影响。

中端医疗险产品还面临着续保稳定性风险。如果产品设计不合理或理赔体验不佳，可能导致相对较健康客户流失，影响长期续保率和业务品质。

清醒认知死亡螺旋

在保险产品中，死亡螺旋是经常被提及的一个概念。

李耘穗介绍，死亡螺旋是指因逆选择和高赔付率，健康人群逐渐退出保险池，导致保费上涨，进一步加剧健康人群流失，最终使产品难以为继的现象。通过合理的保险责任设计、灵活的调费机制以及长期的续保管理，可以有效减少健康人群的流失，从而避免这一风险的发生。

“关于死亡螺旋，从医疗险的逻辑来说，螺旋现象是医疗险的合理现象，想要完全避免是非常困难的。”林端鸿说。

关娇阳表示，中端医疗险确实面临陷入死亡螺旋的风险，其形成机制表现为：保费定价不足→健康体客户流失→赔付率持续恶化。长期医疗险因保障周期长、医疗通胀难预测、逆选择风险叠加等因素，这一问题会更突出。

据悉，在医疗险的发展过程中，民生人寿为避免死亡螺旋，一方面，不断优化责任分层产品，差异化覆盖健康体和非标体的保障需求，保持对健康客群的吸引力。另一方面，计划充分利用民生人寿的康养优势资源，嵌入保单全周期的健康管理，将医疗险结合预防性干预（如慢病管理），主动降低出险概率；同时根据客户的健康管理行为动态定价，如运动达标客户续保费率优惠，强化健康体留存激励。

林端鸿认为，保险公司要通过综合手段显著降低风险。从产品设计上，通过一些免赔额，给付比例的设置来减少逆选择或医疗资源滥用的风险。同时对于一些大病和昂贵的治疗，保险公司要联合医疗供给方适时参与到病程的全流程管理中去。在销售端要更精准定位到合适的人群，减少人员波动。此外，也要在合适的时机合理调整费率。

李耘穗认为，死亡螺旋本质上是保险产品因逆选择和高赔付率导致的恶性循环。要解决这一问题，需要从产品设计、风险控制、政策引导、用户教育、技术应用等多个方面入手，构建一个健康、可持续发展的医疗险市场。此外，也可以借鉴海外市场经验，例如适度合理通过保费调整、推广“健康积分”或“健康奖励”机制等，来缓解和避免死亡螺旋风险。

“多年以来，商业保险公司无法获取足够的医疗数据，所以医疗险产品的风控主要是依赖于国家医保的控费体系，导致绝大部分的保障责任、赔付范围、就诊医院都是限定在医保范围内发生的医疗费用。这也是为什么一直以来，商业医疗险在居民医疗费用支出占比很低的原因，还无法成为国家医保的有力补充。”王巍表示，对于保险公司来说，中端医疗险脱离了医保的保护伞，走进了真正的商业化运作模式。随着国家医保支付改革深入，越来越多的医疗机构开始与保险公司展开直接合作，保险公司需要充分发挥自身的数据分析能力和风险识别能力，加强与上下游企业的沟通协作，打通信息壁垒，共同营造中端医疗的商业环境。

业内人士普遍认为，中端医疗险是让消费者以最低的成本辨别好医和好药、获得好医和好药的商业模式。虽然目前中端医疗险依然处于发展的初期阶段，还远未成熟，但通过相关各界的共同努力，中端医疗险一定可以把控风险，走出可持续发展之路。