肝细胞癌是可有多种回声模式的，包括高回声、低回声和混合回声（马赛克样回声），它们分别见于12-38%、23-54%和17-38%的肝细胞癌病例。而肝细胞癌的回声水平随大小变化而变化。其中众所周知的是，小于1cm的肝细胞癌几乎都是低回声或等回声的。

肝细胞癌发生的两种模式，分别是（1）新生癌变和（2）从低级别不典型增生结节逐步发展为经典型肝细胞癌。在癌变过程中，病灶内部回声可发生改变。随着肝细胞癌的进展，病灶内的血供也发生着变化。病灶内的血供改变随恶性程度的增加而加重。最初，门脉供血减少，同时出现异常的非配对供血动脉。而后供血逐渐从门脉转移到动脉，最终变为经典型肝细胞癌的供血模式。而这些都是病灶内部回声改变的基础。

图1 从不典型增生结节发展为肝细胞癌，病灶内血供的改变。Abnormal arterial blood supply by unpaired artery：非配对动脉供血；Normal arterial blood supply：常规动脉供血；Portal blood supply：门脉供血；Non-neoplastic liver tissue：正常肝组织；DN：非典型增生结节；Early HCC：早期肝细胞癌；Advanced HCC：进展期肝细胞癌。

（一）脂肪沉积

在肝细胞癌早期发展过程中，缺氧可改变肿瘤细胞的代谢状态，导致细胞质内脂肪沉积。脂肪沉积最常见于1.0-1.5cm的肝细胞癌，约占36.4%，此类肝细胞癌通常呈高回声。常见于早期肝细胞癌，表现为“结中结”样改变，即低回声病灶内混合有高回声区域。而当有脂肪沉积的早期肝细胞癌进展到晚期肝细胞癌时，脂肪沉积减少，会表现为“枯环”样改变，此时高回声病灶内混杂低回声区。

图2 肝细胞癌伴脂肪沉积。超声上呈“结中结”，呈明亮的环，外周区域呈高回声，中心区域呈低回声；大体标本显示病灶周边区域黄染，镜下显示为脂肪沉积，而中心区域因癌变而脂肪沉积减少，箭头所示，导致回声减低。

当然，肝细胞癌的高回声可由脂肪沉积以外的多种因素引起。

（二）血窦扩张

血窦扩张可导致肝细胞癌的高回声。对于大于3-4cm的肝细胞癌，血窦扩张比脂肪沉积更容易引起高回声。在慢性肝炎、肝细胞癌（存在非配对动脉）中，供血改变导致动脉压力增加可直接影响肝血窦，导致后者毛细血管化以适应高压环境。而部分肝细胞癌的血窦毛细血管化不足，无法适应动脉压力的增加，可导致血窦扩张。此时，肿瘤细胞、肝细胞和扩张的血窦及其内部淤滞的血液，声阻抗各不相同，可产生诸多反射界面，增加病灶局部的回声强度，形成高回声。

而存在明显血窦扩张的肝细胞癌，通常被称为紫癜型肝细胞癌，此类肝细胞癌多为高回声。在病理上，紫癜腔表现为典型的黑色血池，虽在大体标本上不显著，但在镜下明显，表现为明显扩张的血窦，内充满淤滞的血液。

图3 紫癜型肝细胞癌。在超声上可见一低回声病灶，内部可见小片状不规则高回声区；在大体标本上，可见若干细小黑斑样结构，红色箭头所示，在镜下，则表现为诸多扩张的血窦，内充满淤滞的血液，蓝色箭头所示，它们形成病灶的高回声区。而黑色箭头显示一些出血及凝血块形成，它们形成病灶的低回声区。值得注意的是，紫癜样改变通常不伴有凝血块形成。

图4 紫癜型肝细胞癌。同图3病例。在超声上可见一高回声病灶。在大体标本上，紫癜样改变仅限于小部分区域，红色箭头所示，在镜下则表现为肿瘤细胞间诸多扩张的血窦，蓝色箭头所示，它们产生高回声。

（三）假腺

假腺是高-中分化肝细胞癌的常见病理学表现，也可形成高回声，此类肝细胞癌又称假腺型肝细胞癌。就如血管瘤一般，病灶内部的高回声可由超声波在诸多腺泡壁间发生的多重反射产生。病灶内假腺面积是决定病灶回声水平的重要因素之一。此外，假腺内存在一种胶状浅粉色透明物质，也可使回声增高，产生高回声，情况类似于在甲状腺滤泡内和新生儿肾脏集合管内，后两者也会使回声增高，产生高回声。因此，肝细胞癌中的假腺及其内部胶状物质，均是高回声产生的推手，使肝细胞癌更加难以辨别。

图5 假腺型肝细胞癌。在超声上可见一高回声为主的病灶。在镜下，可见仅红线所圈的小片区域有脂肪沉积，而蓝线所圈的大片区域则充满假腺，它们是产生高回声的主力。

由此可见，肝细胞癌也是有不少高回声的哟！诊断需谨慎！