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编辑提醒

这篇文章介绍一次相对完整的药物核对与随访流程，也讨论为什么完成药物审查，并不等于药物安全问题已经解决。

一个具体生活场景

王奶奶82岁，因肺部感染住院。入院记录显示她平常吃着7种药，但女儿带来的药盒里有11种：其中有两种降压药名称不同、成分相近；之前吃过一段时间利尿剂，但是因为“吃了总上厕所”已自行停用；安眠药有时一晚吃一片，有时吃两片；还有外院开的止痛药和自己购买的不知名保健品。

出院时，医生给王奶奶调整了用药方案。女儿记得“停了一种药”，却说不清是哪一种。回家后，旧药、新药和不同医院的处方放在一起，王奶奶继续按原来的习惯服用。

这类问题并不少见。药物核对的第一步，不是看病历里写了什么，而是弄清老人实际上是怎么吃的。

为什么一次药物审查还不够

MedBridge试验共纳入瑞典2637名住院老年人，中位年龄81岁，中位用药9种。研究比较了“仅常规照护”、“住院期间进行全面药物审查”，以及“药物审查加出院后随访”三种干预方式的结局。

干预流程包括：

• 入院24小时内，与患者、家属或照护者核对实际用药情况；

• 药师联合医生，必要时与护士及患者共同进行全面药物审查；

• 出院时核对用药清单、处方和病历记录；

• 出院后2～7天进行第一次电话随访；

• 出院后1～2个月进行第二次随访。

结果显示，这套流程并没有减少老人出院后12个月内的非计划住院和急诊就诊事件。加入随访的组反而出现更多急诊就诊事件，但没有增加住院和医疗费用，其原因仍不明确。

这并不表示药物核对没有作用。试验中，77%的药物审查发现并处理了至少一项清单差异或用药问题，医生也采纳了较多的药师建议。但研究同时发现：药物审查没有充分融入到病房日常工作中，治疗调整后的观察时间不足，出院后的随访也未能与继续负责诊疗的医生形成稳定协作。

药物问题被“发现”，与问题得到持续处理，是两件不同的事。

哪些信号值得注意

住院、转科、出院以及更换照护者时，可以留意以下情况：

• 药盒里的药与出院清单不一致；

• 老人说不清药物用途、剂量或停药原因；

• 同一种药由不同医院重复开具；

• 实际服法与医嘱不同，自行减量、加量；

• 出院后出现头晕、嗜睡、跌倒、食欲下降、便秘、尿量改变或低血糖；

• 需要复查血压、血糖、肾功能或电解质，却没有明确时间和责任人；

• 老人因药多、吞咽困难、费用或生活不便而难以执行方案。

在中国家庭中，还需要主动询问外院处方、中成药、保健品、临时使用的止痛药和助眠药。这些药未必出现在同一套病历系统中。

医护人员可以怎么做

药物核对不是照着处方念一遍。可以按下面的清单完成：

• 请老人或家属带来全部药盒、处方和用药记录。

• 逐一询问“每天实际吃多少、什么时间吃”，不要只问“有没有按时吃”。

• 对新开、停用和调整剂量的药分别做好标记。

• 请老人或主要照护者用自己的话复述服法和注意事项。

• 记录头晕、嗜睡、跌倒、出血、低血糖等新出现的问题及发生时间。

• 写明每项复查的时间、地点和责任人。

• 将发现的差异反馈给医生或药师，并记录对方的处理意见。

• 在下一次交接或随访时确认问题是否已经解决。

如果只是把问题写进病历，却没有确认由谁处理、何时复查，闭环仍未完成。

患者也应参与决定。对于多病共存老人，减少药物数量并非唯一目标。还要了解哪些症状最影响生活、哪些服法难以坚持，以及老人更重视延长生命、维持功能，还是减少头晕、嗜睡等治疗负担。

哪些情况需要求助

以下情况适合尽快联系医疗机构：

出现意识改变、晕厥、反复跌倒、明显低血糖、呼吸困难、活动性出血或疑似严重过敏时，需要及时就医。

对于重复用药、剂量不清、肾功能变化后仍按原剂量服药，或停药后原有症状明显加重的情况，应尽快联系医生或药师，不宜仅凭药盒说明自行调整。

MedBridge试验提示， 完成一次药物审查，并不等于药物风险已经解除。更值得改进的，是让每一次药物调整都有清楚的交接：患者和家属知道为什么改、回家后怎么用，医护人员知道需要观察什么、何时复查、发现问题后反馈给谁。对护士而言，核对真实服法、确认患者理解、记录用药后的变化，并追踪反馈结果，这些正是把一张药物清单转化为连续照护的关键步骤。

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