当医生说出“确诊”二字时，被保险人翻出那份保险合同，仿佛握住最后一根稻草。销售人员当年“确诊即赔”的承诺言犹在耳，然而数周后，等到的却是一纸冰冷的拒赔通知书……这样的情况并不少见。近日一地公布的一组数据正默默诉说着重疾险“买易赔难”的困境。

12月23日，北京西城法院召开新闻通报会，发布《涉重疾险纠纷审判白皮书（2021—2024）》（以下简称“白皮书”）。白皮书显示，2021年至2024年，西城法院金融街人民法庭共审理涉重疾险类案件284件，案涉标的额达6256.88万元。从案件逐年变化情况看，涉重疾险类案件数量呈增长趋势。大多数重疾险拒赔案件中，保险公司拒赔理由相似。司法实践中，争议焦点主要集中在健康询问、理赔环节和格式条款效力三个方面。

那么，重疾险这份本应承载着“雪中送炭”使命的安心保障，如何才能摆脱“买易赔难”的怪圈，真正成为守护千家万户的坚实屏障？

重疾险遇理赔困局

“近年来，涉重疾险纠纷主要呈现兼具医学专业性与保险技术性，操作便捷、流程简单的电子投保日趋成为主流方式，争议焦点集中在健康询问、理赔环节和格式条款效力方面的特点。”西城法院党组成员、副院长吕江在新闻通报会上介绍，2021年至2024年，西城法院共审理涉重疾险类案件284件，案涉标的额达6256.88万元。其中，2021年至2024年结案数分别为62件、60件、76件、86件。

白皮书显示，从涉重疾险纠纷案件特点来看，一是重疾险具有高度专业性，二是重疾险的理赔具有保险技术性。并且，大多数重疾险拒赔案件中，保险公司拒赔理由相似。司法实践中，争议焦点主要集中在三个方面：一是健康询问环节：比如投保人未就保险人的概括询问进行回答，是否违反如实告知义务。二是理赔环节：比如两年不可抗辩条款适用过程中，截止时间应为保险事故发生之日还是申请理赔之日。三是免责条款效力的认定：比如电子投保情形下，保险人免责条款的提示说明义务如何认定。

“重疾险产生理赔纠纷的主要原因包括，前期健康询问模糊、电子投保提示不足（如未强制阅读免责条款）、条款与医学标准脱节。”众托帮联合创始人兼总经理龙格分析认为，这反映出行业信息不对称、销售合规缺失及消费者认知差距，需通过司法干预平衡利益。

对于重疾险易产生理赔纠纷的环节，中央财经大学副教授刘春生也认为，健康告知环节中，投保人对概括性询问理解偏差或未如实告知。理赔环节中，两年不可抗辩条款截止时间认定分歧，以及电子投保下免责条款提示说明义务履行不明确、销售人员代操作投保效力存疑等格式条款相关争议。同时，险种的医学与保险专业性也加剧了认知偏差，这反映出行业销售不规范、法律适用标准不统一、消费者认知不足等问题。

需要关注的是，本次发布的白皮书聚焦重疾险理赔领域的热点问题，梳理了十起涉重疾险纠纷的典型案例，在通报会上，西城法院金融街人民法庭庭长张岩就其中几起进行了通报，在“条款认定重疾未达标，孩子必须进行肝脏活检吗？”案例中，介绍了疾病定义应为对疾病特征及严重程度的客观描述，疾病的诊断方式不应作为疾病严重程度的认定标准；在“电子投保便捷成主流，免责条款未予明示则无效”案例中，提示了通过网络订立的保险合同，保险人需以加黑加粗、强制阅读等明显形式对免除保险人责任的条款予以提示和明确说明。

痛点需从销售源头破解

重疾险是人身险中重要的险种之一，已成为越来越多家庭抵御风险的选择。重疾险最能够解决的问题是，当客户罹患重大疾病时，其所需要的治疗费用、康复费用，甚至还有未来几年中的收入损失，都可以进行涵盖。

刘春生表示，对消费者而言，重疾险能覆盖医保外的高额治疗费用、弥补患病后的收入损失，与医保形成互补，可有效缓解大病带来的家庭经济压力，是完善健康保障体系的重要配置。

重疾险出现纠纷背后，是保险行业与消费者之间的信息鸿沟。“投保时说‘确诊即赔’，确诊后却遭拒赔？”这一问题已成为部分保险消费者心中的普遍疑虑，也成了重疾险市场亟待解决的痛点。

“近年来，人民群众健康保障需求持续升级，风险管理意识日益提升，重疾险市场亦应势而兴、蓬勃发展，但随之而来的销售误导、条款分歧、理赔争议等纠纷也在不断凸显，甚至屡见报端。”北京西城法院发文表示。

从保险机构销售端改革入手，是减少纠纷的关键一环。针对如何减少重疾险纠纷，刘春生建议，保险机构销售端需杜绝代客投保、模糊化健康询问、隐瞒免责条款等行为，应通过规范电子投保确认机制、加强销售人员培训、优化清晰化健康告知内容等方式，提升服务合规性。

保险行业内部也需要推动条款标准化和透明化。龙格也认为，应避免代操作投保、模糊询问及滞后条款应用。建议实施全流程回溯（依据《互联网保险业务监管办法》）、强化提示说明（如加粗免责内容）、联合行业协会更新示范条款，从源头减少争议。

整体而言，重疾险市场的健康发展，需要保险公司、消费者、监管机构和司法系统的共同努力。对于消费者而言，需认清射幸合同性质、细读健康告知与免责条款、选择正规渠道并动态关注疾病定义更新，以匹配个人健康需求。

在重疾险市场中，每一次“确诊”都承载着生命的重量，每一次“理赔”都关乎家庭的希望。当保险真正成为“重疾无忧”的守护者，而不是让客户陷入“买易赔难”的困境，才是保险业真正价值的体现。有业内人士表示，投重疾险后查出重病却遭拒赔是一大痛点，期待保险公司、监管机构与社会各界共同努力，打破信息壁垒，提高保险产品的透明度，强化消费者教育，构建公正、互信的保险消费环境。只有这样，重疾险才能真正成为守护群众健康、抵御生活风险的坚实屏障。

来源：北京商报

记者：胡永新